กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองควนลัง

ที่ 15/2568
วันที่ 27 มิถุนายน 2568

เรียน นายกเทศมนตรีเมืองควนลัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองควนลัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาศักยภาพการดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองควนลัง ปีงบประมาณ พ.ศ. 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม เทศบาลเมืองควนลัง จำนวน 707,460.00 บาท (เจ็ดแสนเจ็ดพันสี่ร้อยหกสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม เทศบาลเมืองควนลัง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 8,475.00 บาท (แปดพันสี่ร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวสุธาสิณี เก็มเบ็นหมาด จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายทนงศักดิ์ อักษรสวัสดิ์
)
ผอ.กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 3,083,713.53 บาท (สามล้านแปดหมื่นสามพันเจ็ดร้อยสิบสามบาทห้าสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางวรรณา เรืองกูลนักวิชาการคลังชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 8,475.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางชัญญานุช กำเหนิดผลผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีเมืองควนลัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 8,475.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเธียรเมฆ ทัลวัลลิ์ปลัดเทศบาลเมืองควนลัง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 8,475.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเธียรเมฆ ทัลวัลลิ์ปลัดเทศบาล ปฏิบัติหน้าที่นายกเทศมนตรีเมืองควนลัง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 43672078
ลงวันที่
จำนวนเงิน 8,475.00 บาท (แปดพันสี่ร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวสุธาสิณี เก็มเบ็นหมาด
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธกส.บัญชีเลขที่ 082-0-40244-6
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเธียรเมฆ ทัลวัลลิ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาล ปฏิบัติหน้าที่นายกเทศมนตรีเมืองควนลัง

ลงชื่อ
 
(
นายทนงศักดิ์ อักษรสวัสดิ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 8,475.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 8,475.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวรรณา เรืองกูลนักวิชาการคลังชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน