กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะโล๊ะหะลอ

ที่ 13
วันที่ 19 มิถุนายน 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะโละหะลอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะโล๊ะหะลอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ตะโละหะลอ ปี 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.ตะโละหะลอ จำนวน 84,911.00 บาท (แปดหมื่นสี่พันเก้าร้อยสิบเอ็ดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.ตะโละหะลอ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 8,610.00 บาท (แปดพันหกร้อยสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) สำนักเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ตะโละหะลอ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮาบีบ๊ะ เด็งพาแน
)
นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 153,627.47 บาท (หนึ่งแสนห้าหมื่นสามพันหกร้อยยี่สิบเจ็ดบาทสี่สิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวบุบผาสิริ คงที่ผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 8,610.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรพิมล มากหนูนักวิชาการเงินและบัญชีปฏิบัติการ รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะโละหะลอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 8,610.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวฟารีดา มะเต๊ะรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตะโละหะลอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 8,610.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุริยา มะเต๊ะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลตะโละหะลอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 8,610.00 บาท (แปดพันหกร้อยสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ สำนักเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.ตะโละหะลอ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสุริยา มะเต๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตะโละหะลอ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฟารีดา มะเต๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตะโละหะลอ รักษาราชการแทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตะโละหะลอ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 8,610.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 8,610.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรพิมล มากหนูนักวิชาการเงินและบัญชีปฏิบัติการ รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน