กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.พิเทน

ที่ 1/2568
วันที่ 13 พฤศจิกายน 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลพิเทน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.พิเทน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพและพัฒนาระบบบริหารจัดการกองทุนตำบลพิเทน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อบต.พิเทน จำนวน 121,930.29 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยสามสิบบาทยี่สิบเก้าสตางค์) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อบต.พิเทน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 9,535.00 บาท (เก้าพันห้าร้อยสามสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายปรีชา เจ๊ะแว จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายปรีชา เจ๊ะแว
)
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 113,991.22 บาท (หนึ่งแสนหนึ่งหมื่นสามพันเก้าร้อยเก้าสิบเอ็ดบาทยี่สิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮามีด๊ะ วาเด็งผู้ช่วยเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 9,535.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซูนีตา หวังนักวิชาการเงินและบัญชีปฏิบัติการ รักษาราชการแทน ผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลพิเทน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 9,535.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวศิน คัมภีร์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลพิเทน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 9,535.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายซาฮาร์ดิง นิเร๊าะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลพิเทน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 52285825
ลงวันที่ 13 พฤศจิกายน 2567
จำนวนเงิน 9,535.00 บาท (เก้าพันห้าร้อยสามสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายปรีชา เจ๊ะแว
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายซาฮาร์ดิง นิเร๊าะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลพิเทน

ลงชื่อ
 
(
นายปรีชา เจ๊ะแว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 9,535.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายปรีชา เจ๊ะแว
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 9,535.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮามีด๊ะ วาเด็งผู้ช่วยเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน