กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บันนังสาเรง

ที่ 25-2568
วันที่ 16 กันยายน 2568

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบันนังสาเรง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บันนังสาเรง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนสุขภาพตำบลบันนังสาเรง ปี 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบันนังสาเรง จำนวน 113,881.00 บาท (หนึ่งแสนหนึ่งหมื่นสามพันแปดร้อยแปดสิบเอ็ดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบันนังสาเรง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 31,050.00 บาท (สามหมื่นหนึ่งพันห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวซัลมา หะยีสะมะแอ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซัลมา หะยีสะมะแอ
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 165,329.67 บาท (หนึ่งแสนหกหมื่นห้าพันสามร้อยยี่สิบเก้าบาทหกสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมิสบะห์ มะหะมะสุลงนักวิชาการการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 31,050.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซาปูเราะ ยูโซะนักวิชาการพัสดุ รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบันนังสาเรง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 31,050.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางพัชรี สุพรรณชนะบุรีรองปลัด รักษาราชการแทน ปลัด อบต. บันนังสาเรง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 31,050.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนุอมาน วาเตะรองปลัด อบต.บันนังสาเรง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 31,050.00 บาท (สามหมื่นหนึ่งพันห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบันนังสาเรง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางพัชรี สุพรรณชนะบุรี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัด อบต.บันนังสาเรง

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซัลมา หะยีสะมะแอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 31,050.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 31,050.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมิสบะห์ มะหะมะสุลงนักวิชาการการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : ยืมเงินค่าใช้จ่ายในการจัดอบรมพัฒนาศักยภาพเกี่ยวกับงานกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบันนังสาเรง โครงการบริหารจัดการและพัฒนาศักยภาพกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบันนังสาเรง ในวันที่ 25 กันยายน 2568
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน