กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ่อทอง

ที่ 41/2568
วันที่ 24 กรกฎาคม 2568

เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลตำบลบ่อทอง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ่อทอง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการและพัฒนาระบบบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลตำบลบ่อทอง ประจำปีงบประมาณ 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม เทศบาลตำบลบ่อทอง จำนวน 215,865.00 บาท (สองแสนหนึ่งหมื่นห้าพันแปดร้อยหกสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม เทศบาลตำบลบ่อทอง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 4,690.00 บาท (สี่พันหกร้อยเก้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายมะรอกี เวาะเลง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายมะรอกี เวาะเลง
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิงแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 386,001.26 บาท (สามแสนแปดหมื่นหกพันหนึ่งบาทยี่สิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายวัชรินทร์ เลาะดีเยาะนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 4,690.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฟารีหด๊ะ โตะฮิงผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลตำบลบ่อทอง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 4,690.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมศักดิ์ ประทีปปลัดเทศบาลตำบลบ่อทอง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 4,690.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
มาหามุ หวังจินายกเทศมนตรีตำบลบ่อทอง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 4,690.00 บาท (สี่พันหกร้อยเก้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายมะรอกี เวาะเลง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมศักดิ์ ประทีป
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลบ่อทอง

ลงชื่อ
 
(
นายวัชรินทร์ เลาะดีเยาะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 4,690.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 4,690.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายวัชรินทร์ เลาะดีเยาะนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน