กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสุกร

ที่ 3/2568
วันที่ 13 มกราคม 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสุกร

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสุกร ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคในช่องปากกลุ่มผู้สูงอายุ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาและฟื้นฟูคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุและคนพิการตำบลเกาะสุกร จำนวน 12,450.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันสี่ร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาและฟื้นฟูคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุและคนพิการตำบลเกาะสุกร มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 12,450.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันสี่ร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวรัชนุ หลงหลำ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางเสาวลักษณ์ ขาวคง
)
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 108,615.28 บาท (หนึ่งแสนแปดพันหกร้อยสิบห้าบาทยี่สิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกาญจนา คงสีเจ้าพนักงานการเงินและการบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 12,450.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกาญจนา คงสีเจ้าพนักงานการเงินและการบัญชี รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสุกร
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 12,450.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวนันทิกานต์ ดำเรืองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสุกร
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 12,450.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางราตรี จิตรหลังนายกองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสุกร
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 53774772
ลงวันที่
จำนวนเงิน 12,450.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันสี่ร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาและฟื้นฟูคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุและคนพิการตำบลเกาะสุกร
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางราตรี จิตรหลัง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสุกร

ลงชื่อ
 
(
นางเสาวลักษณ์ ขาวคง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 12,450.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวรัชนุ หลงหลำ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 12,450.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกาญจนา คงสีเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน