กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ขุนตัดหวาย

ที่ 017/2568
วันที่ 21 พฤษภาคม 2568

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลขุนตัดหวาย

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ขุนตัดหวาย ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการขับขี่ปลอดภัย ใส่ใจวินัยจราจร โรงเรียนดรุณวิทยา ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนดรุณวิทยา จำนวน 9,950.00 บาท (เก้าพันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนดรุณวิทยา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 9,950.00 บาท (เก้าพันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายสุรศักดิ์ อะหวัง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอธิวัฒน์ เขียวบม
)
นักพัฒนาชุมชน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 99,451.90 บาท (เก้าหมื่นเก้าพันสี่ร้อยห้าสิบเอ็ดบาทเก้าสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางจารุรัตน์ คงขาวเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 9,950.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนฤมล จันทลักขณาผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลขุนตัดหวาย
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 9,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนพดล บัวมีปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลขุนตัดหวาย
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 9,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเสนีย์ ราหนินายกองค์การบริหารส่วนตำบลขุนตัดหวาย
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 9,950.00 บาท (เก้าพันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนดรุณวิทยา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเสนีย์ ราหนิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลขุนตัดหวาย

ลงชื่อ
 
(
นายเอกรินทร์ ทองอินทร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลขุนตัดหวาย
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 9,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 9,950.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนฤมล จันทลักขณาผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน