กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสะเดา

ที่ 3/68
วันที่ 3 ธันวาคม 2567

เรียน นายก เทศมนตรีเมืองสะเดา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสะเดา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการชมรมผู้สูงอายุสะเดา ส่งเสริมสุขภาพกายใจวัยเก๋า ประจำปีงบประมาณ 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุสะเดา จำนวน 128,900.00 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นแปดพันเก้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุสะเดา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 128,900.00 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นแปดพันเก้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางกานดา สินรักษา และ นางเอมอร สังฆะหะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสมยา หวังจิ
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 842,267.38 บาท (แปดแสนสี่หมื่นสองพันสองร้อยหกสิบเจ็ดบาทสามสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสุภาวดี จารุเศรษฐีพยาบาลวิชาชีพชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 128,900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรทิพย์ เผือกมณีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีเมืองสะเดา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 128,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายคมน์อิชณน์ จันทร์ทองปลัดเทศบาลเมืองสะเดา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 128,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวัชชพล ปริสุทธิ์กุลนายกเทศมนตรีเมืองสะเดา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 50339643
ลงวันที่ 6 ธันวาคม 2567
จำนวนเงิน 128,900.00 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นแปดพันเก้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมผู้สูงอายุสะเดา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวัชชพล ปริสุทธิ์กุล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีเมืองสะเดา

ลงชื่อ
 
(
นางสมยา หวังจิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 128,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางกานดา สินรักษา
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางเอมอร สังฆะหะ
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 128,900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาธิตา ยอดราชผู้ช่วยเจ้าพนักงานธุรการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน