กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ขุนตัดหวาย

ที่ 013/2568
วันที่ 9 เมษายน 2568

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลขุนตัดหวาย

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ขุนตัดหวาย ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมป้องกันปัญหาภาวะซีดในหญิงวัยเจริญพันธ์ุ สู่หญิงตั้งครรภ์คุณภาพ ปี 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อสม.ตำบลขุนตัดหวาย จำนวน 6,955.00 บาท (หกพันเก้าร้อยห้าสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อสม.ตำบลขุนตัดหวาย มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 6,955.00 บาท (หกพันเก้าร้อยห้าสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางรัตนา ล่อฮอย จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอธิวัฒน์ เขียวบม
)
นักพัฒนาชุมชน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 135,116.07 บาท (หนึ่งแสนสามหมื่นห้าพันหนึ่งร้อยสิบหกบาทเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางจารุรัตน์ คงขาวเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 6,955.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายเอกรินทร์ ทองอินทร์รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลขุนตัดหวาย
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 6,955.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนพดล บัวมีปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลขุนตัดหวาย
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 6,955.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเสนีย์ ราหนิ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 6,955.00 บาท (หกพันเก้าร้อยห้าสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ อสม.ตำบลขุนตัดหวาย
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเสนีย์ ราหนิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายเอกรินทร์ ทองอินทร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลขุนตัดหวาย
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 6,955.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 6,955.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายเอกรินทร์ ทองอินทร์รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน