กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ในควน

ที่ 68-L1507-02-14
วันที่ 16 ธันวาคม 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลในควน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ในควน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอบรมและรณรงค์ ป้องกัน ควบคุม โรคไข้เลือดออกด้วยสเปรย์ไล่ยุงสมุนไพรตะไคร้หอม ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.รพ.สต.บ้านวัดโพรงจระเข้ จำนวน 14,999.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันเก้าร้อยเก้าสิบเก้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.รพ.สต.บ้านวัดโพรงจระเข้ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 14,999.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันเก้าร้อยเก้าสิบเก้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางหฤทัย สังขาว , นางดารารัตน์ เทียนเต้ง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางปัทมา พิชัยรัตน์
)
นักวิชาการสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 144,053.05 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นสี่พันห้าสิบสามบาทห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางกาญจนา ศรีเพ็ชรนักวิชาการเงินและบัญชี รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 14,999.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางกาญจนา ศรีเพ็ชรนักวิชาการเงินและบัญชี รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลในควน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 14,999.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเจตพล ศรมณีปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลในควน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 14,999.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายทรงศักดิ์ สังขาวนายกองค์การบริหารส่วนตำบลในควน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 14,999.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันเก้าร้อยเก้าสิบเก้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข รพ.สต.บ้านวัดโพรงจระเข้
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายทรงศักดิ์ สังขาว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลในควน

ลงชื่อ
 
(
นางกาญจนา ศรีเพ็ชร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการเงินและบัญชี รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 14,999.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางหฤทัย สังขาว
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางดารารัตน์ เทียนเต้ง
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 14,999.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางกาญจนา ศรีเพ็ชรนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน