กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปันแต

ที่ 2/2568
วันที่ 14 กุมภาพันธ์ 2568

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลปันแต

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปันแต ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารและพัฒนาศักยภาพกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลปันแต ประจำปีงบประมาณ 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลปันแต จำนวน 82,918.00 บาท (แปดหมื่นสองพันเก้าร้อยสิบแปดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลปันแต มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 575.00 บาท (ห้าร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวอำไพ ชูดำ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอำไพ ชูดำ
)
นักวิเคราะห์นโยบายและแผน ชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 531,204.54 บาท (ห้าแสนสามหมื่นหนึ่งพันสองร้อยสี่บาทห้าสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางกาญจนา หนูทองนักวิชาการเงินและบัญชี ปฏิบัติการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย จำนวน 575.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอำมร คำทองผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลปันแต
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 575.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายประเสริฐ หนูมากรองปลัด อบต.ปันแต รักษาราชการแทนปลัด อบต.ปันแต
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 575.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสาโรจน์ บุญเรืองขาวนายกองค์การบริหารส่วตำบลปันแต
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 575.00 บาท (ห้าร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลปันแต
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสาโรจน์ บุญเรืองขาว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วตำบลปันแต

ลงชื่อ
 
(
นายประเสริฐ หนูมาก
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลปันแต
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 575.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวอำไพ ชูดำ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 575.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางกาญจนา หนูทองนักวิชาการเงินและบัญชี ปฏิบัติการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน