กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ดอนทราย

ที่ 21/2568
วันที่ 28 สิงหาคม 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลดอนทราย

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ดอนทราย ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารหรือพัฒนากองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต. ดอนทราย ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ดอนทราย จำนวน 62,753.00 บาท (หกหมื่นสองพันเจ็ดร้อยห้าสิบสามบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ดอนทราย มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 16,110.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันหนึ่งร้อยสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายดุลมาหนะ ตาเละ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสารีพะ แวบือราเฮง
)
จพง.การเงินและบัญชี
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 66,530.76 บาท (หกหมื่นหกพันห้าร้อยสามสิบบาทเจ็ดสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายดุลมาหนะ ตาเละหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 16,110.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสารีพะ แวบือราเฮงผู้อำนวยการกองคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลดอนทราย
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 16,110.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางเต็มดวง วงศาปลัด อบต.ดอนทราย
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 16,110.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอารง การือเซะนายก อบต.ดอนทราย
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 62074426
ลงวันที่ 28 สิงหาคม 2568
จำนวนเงิน 16,110.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันหนึ่งร้อยสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายดุลมาหนะ ตาเละ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณืการเกษตรบัญชีเลขที่ 010552594192
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอารง การือเซะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.ดอนทราย

ลงชื่อ
 
(
นางสารีพะ แวบือราเฮง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง/ผู้ที่ได้รับมอบหมาย
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 16,110.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายดุลมาหนะ ตาเละ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 16,110.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสารีพะ แวบือราเฮงจพง.การเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน