กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คูขุด

ที่ 3/2568
วันที่ 5 มีนาคม 2568

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลคูขุด

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คูขุด ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเสี่ยง ลดโรคเรื้อรัง ความดันโลหิตสูงเบาหวาน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลคูขุด จำนวน 8,200.00 บาท (แปดพันสองร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลคูขุด มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 8,200.00 บาท (แปดพันสองร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลคูขุด จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปนัดดา นิลกายพันธ์
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 227,355.93 บาท (สองแสนสองหมื่นเจ็ดพันสามร้อยห้าสิบห้าบาทเก้าสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศรัญญา สมกายเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 8,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวภารดี กระบัตรนักวิชาการเงินและบัญชีปฏิบัติการ รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลคูขุด
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 8,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุทธีธรรม โกมลหิรัญปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลคูขุด
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 8,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมพงศ์ หนูสงนายกองค์การบริหารส่วนตำบลคูขุด
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 38538072
ลงวันที่ 5 มีนาคม 2568
จำนวนเงิน 8,200.00 บาท (แปดพันสองร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลคูขุด
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมพงศ์ หนูสง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลคูขุด

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปนัดดา นิลกายพันธ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 8,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 8,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปองทิพย์ สำเภาทองเจ้าพนักงานสาธารณสุข
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน