กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านแหร

ที่ 17/2568
วันที่ 10 กุมภาพันธ์ 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบ้านแหร

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านแหร ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการนิคมพิทักษ์ราษฎร์ห่างไกลฟันผุ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนตำรวจตระเวนชายแดนนิคมพิทักษ์ราษฎร์ จำนวน 11,560.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันห้าร้อยหกสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนตำรวจตระเวนชายแดนนิคมพิทักษ์ราษฎร์ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 11,560.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันห้าร้อยหกสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ด.ต.ปรีชา ชาญปราณีต จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรียะ วาเต๊ะ
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 452,560.52 บาท (สี่แสนห้าหมื่นสองพันห้าร้อยหกสิบบาทห้าสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอัจฉรา แซ่ตั้งผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 11,560.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรียะ วาเต๊ะผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบ้านแหร
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 11,560.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายแวอับดุลรอแม มะยีแตปลัด อบต.บ้านแหร
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 11,560.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลการิม ยุมอนายกองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านแหร
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 36181099
ลงวันที่
จำนวนเงิน 11,560.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันห้าร้อยหกสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองทุน รร.ตชด.นิคมพิทักษ์ราษฎร์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลการิม ยุมอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านแหร

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอัจฉรา แซ่ตั้ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 11,560.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ด.ต.ปรีชา ชาญปราณีต
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 11,560.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอัจฉรา แซ่ตั้งผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : รหัสโครงการ 68-L4120-02-05 โครงการนิคมพิทักษ์ราษฎร์ห่างไกลฟันผุ
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน