กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเขาหัวช้าง

ที่ 3/2568
วันที่ 11 มีนาคม 2568

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลเขาหัวช้าง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเขาหัวช้าง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลเขาหัวช้าง ประจำปีงบประมาณ 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ฝ่ายเลขานุการ กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลเขาหัวช้าง จำนวน 98,854.00 บาท (เก้าหมื่นแปดพันแปดร้อยห้าสิบสี่บาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ฝ่ายเลขานุการ กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลเขาหัวช้าง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 14,946.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันเก้าร้อยสี่สิบหกบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) น.ส.ดูลียา จงกลบาล จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
น.ส.ดูลียา จงกลบาล
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 654,937.57 บาท (หกแสนห้าหมื่นสี่พันเก้าร้อยสามสิบเจ็ดบาทห้าสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายอุดม การะนันต์ผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 14,946.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางพรรณี ขุนหลำผู้อำนวยการกองคลัง/ผู้ที่ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลเขาหัวช้าง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 14,946.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางพัชรี ทองพันชั่งปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 14,946.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายจุติพล ช่วยราชการปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 50935564
ลงวันที่ 11 มีนาคม 2568
จำนวนเงิน 14,946.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันเก้าร้อยสี่สิบหกบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาว ดูลียา จงกลบาล
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางพัชรี ทองพันชั่ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาล

ลงชื่อ
 
(
นายอุดม การะนันต์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 14,946.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 14,946.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางพรรณี ขุนหลำผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : การประชุมเชิงปฏิบัติการการจัดทำแผนสุขภาพตำบล ประจำปีงบประมาณ 2568 จำนวนเงินรวมทั้งสิ้น 14,946 บาท รายละเอียดดังต่อไปนี้ 1.ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 5 ชั่วโมงๆละ 600 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท 2.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 66 คนๆละ 2 มื้อๆละ 25 บาท เป็นเงิน 3,300 บาท 3.ค่าอากลางวัน จำนวน 66 คนๆละ 1 มื้อๆละ 60 บาท เป็นเงิน 3,960 บาท 4.ค่าประเป๋าใส่เอกสาร จำนวน 66 ใบๆละ 15 บาท เป็นเงิน 990 บาท 5.ค่าปากกาลูกลื่น จำนวน 66 ด้ามๆละ 5 บาท เป็นเงิน 330 บาท 6.ค่าถ่ายเอกสารประกอบการประชุมฯ จำนวน 66 ชุดๆละ 51 บาท เป็นเงิน 3,366 บาท
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน