กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองเบตง

ที่ 60/2561
วันที่ 9 มกราคม 2561

เรียน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองเบตง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ลดเสี่ยง ลดโรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวานในประชาชนอายุ 35 ปีขึ้นไป ปี 2561 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชุมชนสวนผัก จำนวน 53,265.00 บาท (ห้าหมื่นสามพันสองร้อยหกสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชุมชนสวนผัก มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 35,400.00 บาท (สามหมื่นห้าพันสี่ร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางนภษร วงศ์วัฒนากูล อสม.ชุมชนสวนผัก จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางชญานิษฐ์ คงเพชร
)
หัวหน้างานศูนย์บริการสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 2,837,885.89 บาท (สองล้านแปดแสนสามหมื่นเจ็ดพันแปดร้อยแปดสิบห้าบาทแปดสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางกวิตา ทับทวีเจ้าพนักงานธุรการชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 35,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางปราริชาติ มหัทธนพิทักษ์หัวหน้าฝ่ายบริหารงานสาธารณสุข/รก.ผอ.กองสาธารณสุขฯ
)
วันที่
 
เรียน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 35,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกิตติ เรืองเริงกุลฤทธิ์ปลัดเทศบาล (เลขานุการกองทุนฯ)
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 35,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมยศ เลิศลำยอง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 35,400.00 บาท (สามหมื่นห้าพันสี่ร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางนภษร วงศ์วัฒนากูล อสม.ชุมชนสวนผัก
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
เพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตรสาขาเบตงบัญชีเลขที่ 161-2-35837-1
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมยศ เลิศลำยอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางปราริชาติ มหัทธนพิทักษ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าฝ่ายบริหารงานสาธารณสุข/รก.ผอ.กองสาธารณสุขฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 35,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 35,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายสมยศ เลิศลำยองนายกเทศมนตรี (ประธานคณะกรรมการกองทุนฯ)
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)งวดที่ 2
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน