กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองเบตง

ที่ 57/2561
วันที่ 9 มกราคม 2561

เรียน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองเบตง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาคุณภาพชีวิตและส่งเสริมสุขภาพผู้สูงอายุ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อสม.ชุมชนเบตงฮูลู จำนวน 42,080.00 บาท (สี่หมื่นสองพันแปดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อสม.ชุมชนเบตงฮูลู มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 15,980.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันเก้าร้อยแปดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายอารยะ อิมัน ประธาน อสม.ชุมชนเบตงฮูลู จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางชญานิษฐ์ คงเพชร
)
หัวหน้างานศูนย์บริการสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 2,917,250.89 บาท (สองล้านเก้าแสนหนึ่งหมื่นเจ็ดพันสองร้อยห้าสิบบาทแปดสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางกวิตา ทับทวีเจ้าพนักงานธุรการชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 15,980.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางปราริชาติ มหัทธนพิทักษ์หัวหน้าฝ่ายบริหารงานสาธารณสุข/รก.ผอ.กองสาธารณสุขฯ
)
วันที่
 
เรียน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 15,980.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกิตติ เรืองเริงกุลฤทธิ์ปลัดเทศบาล (เลขานุการกองทุนฯ)
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 15,980.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมยศ เลิศลำยอง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 15,980.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันเก้าร้อยแปดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายอารยะ อิมัน ประธาน อสม.ชุมชนเบตงฮูลู
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
เพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตรสาขาเบตงบัญชีเลขที่ 161-2-35837-1
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมยศ เลิศลำยอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางปราริชาติ มหัทธนพิทักษ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าฝ่ายบริหารงานสาธารณสุข/รก.ผอ.กองสาธารณสุขฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 15,980.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 15,980.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายสมยศ เลิศลำยองนายกเทศมนตรี (ประธานคณะกรรมการกองทุนฯ)
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)งวดที่ 1
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน