กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

directions_run

ส่งเสริมสุขภาพจิตและการออกกำลังกายด้วยผ้าขาวม้ามันตราในผู้สูงอายุหมู่ที่ 5 บ้าน ท่าขาม ตำบลทุ่งหว้า อำเภอทุ่งหว้า จังหวัดสตูล ปีงบประมาณ 2568

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งหว้า

ที่ กท12/2568
วันที่ 17 มีนาคม 2568

เรียน นายก อบต.ทุ่งหว้า

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งหว้า ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ส่งเสริมสุขภาพจิตและการออกกำลังกายด้วยผ้าขาวม้ามันตราในผู้สูงอายุหมู่ที่ 5 บ้าน ท่าขาม ตำบลทุ่งหว้า อำเภอทุ่งหว้า จังหวัดสตูล ปีงบประมาณ 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อสม. หมู่ที่ 5 บ้านท่าขาม จำนวน 15,150.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันหนึ่งร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อสม. หมู่ที่ 5 บ้านท่าขาม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 15,150.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันหนึ่งร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) อสม. หมู่ที่ 5 จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสุดารัตน์ หมัดโส๊ะ
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 151,557.53 บาท (หนึ่งแสนห้าหมื่นหนึ่งพันห้าร้อยห้าสิบเจ็ดบาทห้าสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวขวัญใจ จันทร์สว่างผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 15,150.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวขวัญใจจันทร์สว่างหัวหน้าหน่วยงานคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ทุ่งหว้า
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 15,150.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายทรงภพ วารินสะอาดปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งหว้า
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 15,150.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายธาราดา ทวีพรมุกดานายกองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งหว้า
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 15,150.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันหนึ่งร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ อสม. ม.5 บ้านท่าขาม ต.ทุ่งหว้า อ.ทุ่งหว้า จ.สตูล
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายธาราดา ทวีพรมุกดา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งหว้า

ลงชื่อ
 
(
นางสุดารัตน์ หมัดโส๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 15,150.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 15,150.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวขวัญใจ จันทร์สว่างเจ้าหน้าที่ปฏิบัติงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน