กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คูหา

ที่ 03/2568
วันที่ 25 มีนาคม 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลคูหา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คูหา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเฝ้าระวัง ป้องกันและควบคุมโรคติดต่อ ประจำปีงบประมาณ 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักปลัด อบต.คูหา จำนวน 12,305.90 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันสามร้อยห้าบาทเก้าสิบสตางค์) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักปลัด อบต.คูหา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 12,305.90 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันสามร้อยห้าบาทเก้าสิบสตางค์) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) สำนักปลัด (นางสาวปราณี ตาเอ็น) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางทัศนี ณ พัทลุง
)
หัวหน้าสำนักปลัด อบต. คูหา
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 845,161.39 บาท (แปดแสนสี่หมื่นห้าพันหนึ่งร้อยหกสิบเอ็ดบาทสามสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวยุพาพร ทองทรายเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 12,305.90 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสกุลตลา สินลูกจันทร์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลคูหา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 12,305.90 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสาธิต เอียดสุขปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลคูหา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 12,305.90 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายปัญญา ศรีทองสุขนายกองค์การบริหารส่วนตำบลคูหา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 12,305.90 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันสามร้อยห้าบาทเก้าสิบสตางค์)
จ่ายให้ อบต.คูหา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายปัญญา ศรีทองสุข
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลคูหา

ลงชื่อ
 
(
นางสกุลตลา สินลูกจันทร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 12,305.90 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 12,305.90 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสกุลตลา สินลูกจันทร์ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน