กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองควนลัง

ที่ 10/2568
วันที่ 21 มีนาคม 2568

เรียน นายกเทศมนตรีเมืองควนลัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองควนลัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการสนับสนุนผ้าอ้อมสำหรับบุคคลที่มีภาวะพึ่งพิงและบุคคลที่มีปัญหาการกลั้นปัสสาวะหรืออุจจาระไม่ได้ ปีงบประมาณ พ.ศ. 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาและฟื้นฟูคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุและคนพิการตำบลควนลัง จำนวน 1,330,000.00 บาท (หนึ่งล้านสามแสนสามหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาและฟื้นฟูคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุและคนพิการตำบลควนลัง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 1,330,000.00 บาท (หนึ่งล้านสามแสนสามหมื่นบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางพิไร มีสุขศรี จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายทนงศักดิ์ อักษรสวัสดิ์
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 3,403,348.17 บาท (สามล้านสี่แสนสามพันสามร้อยสี่สิบแปดบาทสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางกัลยา ก้าหรีมละหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 1,330,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางชัญญานุช กำเหนิดผลผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีเมืองควนลัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 1,330,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเธียรเมฆ ทัลวัลลิ์ปลัดเทศบาลเมืองควนลัง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 1,330,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมบูรณ์ ปัญญาธนกรนายกเทศมนตรีเมืองควนลัง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 43672072
ลงวันที่
จำนวนเงิน 1,330,000.00 บาท (หนึ่งล้านสามแสนสามหมื่นบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาและฟื้นฟูคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุและคนพิการตำบลควนลัง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขา หาดใหญ่ในบัญชีเลขที่ 020144793422
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมบูรณ์ ปัญญาธนกร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีเมืองควนลัง

ลงชื่อ
 
(
นางชัญญานุช กำเหนิดผล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 1,330,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 1,330,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวรรณา เรืองกูลนักวิชาการคลังชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน