กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลแหลมสอม

ที่ 10/2568
วันที่ 28 มีนาคม 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลแหลมสอม

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลแหลมสอม ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเข้าสุนัตเด็กและเยาวชนตำบลแหลมสอม ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) มัสยิดบ้านแหลมสอม จำนวน 28,350.00 บาท (สองหมื่นแปดพันสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) มัสยิดบ้านแหลมสอม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 28,350.00 บาท (สองหมื่นแปดพันสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ด.ต.สุริยา หมั่นทวี จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนิตยา อุรามา
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 314,288.98 บาท (สามแสนหนึ่งหมื่นสี่พันสองร้อยแปดสิบแปดบาทเก้าสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายศรัณย์ จิตรจำนงค์นักวิชาการเงินและบัญชี ชำนาญการ รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย จำนวน 28,350.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายศรัณย์ จิตรจำนงค์นักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลแหลมสอม
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 28,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวรภพ อับดุลระหมานปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลแหลมสอม
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 28,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายประสาร แก้วพิทักษ์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 28,350.00 บาท (สองหมื่นแปดพันสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ มัสยิดบ้านแหลมสอม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายประสาร แกัวพิทักษ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายวรภพ อับดุลระหมาน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลแหลมสอม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 28,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 28,350.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายศรัณย์ จิตรจำนงค์นักวิชาการเงินและบัญชี ชำนาญการ รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน