กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาเจาะ

ที่ 6/2568
วันที่ 8 เมษายน 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบาเจาะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาเจาะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเพิ่มการเข้าถึงบริการวัคซีนขั้นพื้นฐาน และส่งเสริมพัฒนาการในเด็ก 0 – 5 ปี ตำบลบาเจาะ ปี 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลบาเจาะ จำนวน 24,800.00 บาท (สองหมื่นสี่พันแปดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลบาเจาะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 24,800.00 บาท (สองหมื่นสี่พันแปดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางนอร์มาห์ ไชยลาภ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายนิอับดุลเลาะห์ เจ๊ะแว
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 48,508.65 บาท (สี่หมื่นแปดพันห้าร้อยแปดบาทหกสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอานีดา กาเจ)นักวิชาการจัดเก็บรายได้ รักษาราชการแทน เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 24,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซอบ๊ะ อีดิงรองปลัด อบต. รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบาเจาะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 24,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายรัสดี อาแวปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบาเจาะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 24,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอินเลียส์ หะยีมาหะมะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลบาเจาะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 24,800.00 บาท (สองหมื่นสี่พันแปดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลบาเจาะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอินเลียส์ หะยีมาหะมะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบาเจาะ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซอบ๊ะ อีดิง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัด อบต. รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 24,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางนอร์มาห์ ไชยลาภ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 24,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอานีดา กาเจนักวิชาการจัดเก็บรายได้ รักษาราชการแทน เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน