กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเขาหัวช้าง

ที่ 5/2568
วันที่ 4 เมษายน 2568

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลเขาหัวช้าง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเขาหัวช้าง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศชายเยาวชนมุสลิมในเขตเทศบาลตำบลเขาหัวช้าง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการอิสลามเทศบาลเขาหัวช้าง จำนวน 51,876.00 บาท (ห้าหมื่นหนึ่งพันแปดร้อยเจ็ดสิบหกบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการอิสลามเทศบาลเขาหัวช้าง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 51,876.00 บาท (ห้าหมื่นหนึ่งพันแปดร้อยเจ็ดสิบหกบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) 1. นายดลเลาะ สาเหล็ม 2. นายยุโสบ ภิไรงาม 3. นายสุริยา สามะ 4. นายสุกรี พิศแลงาม 5. นายย่าขวาด เนียมน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
น.ส.ดูลียา จงกลบาล
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 468,005.02 บาท (สี่แสนหกหมื่นแปดพันห้าบาทสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางพรรณี ขุนหลำผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 51,876.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางพรรณี ขุนหลำผู้อำนวยการกองคลัง/ผู้ที่ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลเขาหัวช้าง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 51,876.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางพัชรี ทองพันชั่งปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 51,876.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางพัชรี ทองพันชั่งปลัดเทศบาล ปฏิบัติหน้าที่นายกเทศมนตรี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 50935566
ลงวันที่ 4 เมษายน 2568
จำนวนเงิน 51,876.00 บาท (ห้าหมื่นหนึ่งพันแปดร้อยเจ็ดสิบหกบาทถ้วน)
จ่ายให้ คณะกรรมการอิสลามเทศบาลเขาหัวช้าง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางพัชรี ทองพันชั่ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาล ปฏิบัติหน้าที่นายกเทศมนตรี

ลงชื่อ
 
(
นางพรรณี ขุนหลำ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 51,876.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายดลเลาะ สาเหล็ม
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นายยุโสบ ภิไรงาม
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 51,876.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางพรรณี ขุนหลำผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน