กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าม่วง

ที่ 25/2568
วันที่ 24 กรกฎาคม 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าม่วง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าม่วง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการชุมชนปลอดภัย ใส่ใจการบริโภค เพื่อคุณภาพชีวิตที่ดี ปี 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลท่าม่วง จำนวน 30,960.00 บาท (สามหมื่นเก้าร้อยหกสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลท่าม่วง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 30,960.00 บาท (สามหมื่นเก้าร้อยหกสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวฟารีซัน ฮามะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายสมศักดิ์ ภักดีรัตนางกูร
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 512,213.35 บาท (ห้าแสนหนึ่งหมื่นสองพันสองร้อยสิบสามบาทสามสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวทิวาขวัญ ดวงแก้วผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 30,960.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวทิวาขวัญ ดวงแก้วผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าม่วง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 30,960.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมชาย หนูคล้ายปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลท่าม่วง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 30,960.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิเชียร เพ็งหนูนายกองค์การบริหารส่วนตำบลท่าม่วง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 30,960.00 บาท (สามหมื่นเก้าร้อยหกสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลท่าม่วง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวิเชียร เพ็งหนู
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลท่าม่วง

ลงชื่อ
 
(
นางอรสา จินดาวงศ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลท่าม่วง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 30,960.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นาวสาวฟารีซัน ฮามะ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 30,960.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวทิวาขวัญ ดวงแก้วผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน