กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านขาว

ที่ 15/2568
วันที่ 29 เมษายน 2568

เรียน ประธานคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.บ้านขาว

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านขาว ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการป้องกันและควบคุมโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงแบบมีส่วนร่วม หมู่ที่ 6 ปีงบประมาณ 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขหมู่ที่ 6 จำนวน 22,040.00 บาท (สองหมื่นสองพันสี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขหมู่ที่ 6 มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 22,040.00 บาท (สองหมื่นสองพันสี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสุดใจ วันเล็น จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพิชยา แสงแก้ว
)
กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 112,753.64 บาท (หนึ่งแสนหนึ่งหมื่นสองพันเจ็ดร้อยห้าสิบสามบาทหกสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางฐิตาภร พลายแสงเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย จำนวน 22,040.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางบุญศรี ไชยลังการณ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ประธานคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.บ้านขาว
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 22,040.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวนันทิยา มีบุญกรรมการและเลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 22,040.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวรรณรพ ส่องสว่างนายกองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านขาว
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 22,040.00 บาท (สองหมื่นสองพันสี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ อสม. หมู่ 6 ต.บ้านขาว
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวรรณรพ ส่องสว่าง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านขาว

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพิชยา แสงแก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 22,040.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสุดใจ วันเล็น
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 22,040.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางบุญศรี ไชยลังการณ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน