โครงการบูรณาการส่งเสริมการจัดการสุขภาพแบบองค์รวม ศูนย์สุขภาพชุมชนกุโบร์รวมใจ ประจำปีงบประมาณ 2568
โครงการ
" โครงการบูรณาการส่งเสริมการจัดการสุขภาพแบบองค์รวม ศูนย์สุขภาพชุมชนกุโบร์รวมใจ ประจำปีงบประมาณ 2568 "
ตำบลบ่อยาง อำเภอเมืองสงขลา จังหวัดสงขลา
หัวหน้าโครงการ
นางรวิสรา แก้วกระเศรษฐ ตำแหน่ง พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ
กันยายน 2568
ที่อยู่ ตำบลบ่อยาง อำเภอเมืองสงขลา จังหวัดสงขลา จังหวัด สงขลา
รหัสโครงการ L7250-1-12 เลขที่ข้อตกลง 43/2568
ระยะเวลาดำเนินงาน ตั้งแต่ 29 เมษายน 2568 ถึง 30 กันยายน 2568
กิตติกรรมประกาศ
"โครงการบูรณาการส่งเสริมการจัดการสุขภาพแบบองค์รวม ศูนย์สุขภาพชุมชนกุโบร์รวมใจ ประจำปีงบประมาณ 2568 จังหวัดสงขลา" สำเร็จได้ด้วยดี ด้วยความร่วมมือจาก สมาชิกในชุมชน ตำบลบ่อยาง อำเภอเมืองสงขลา จังหวัดสงขลา
คณะทำงานโครงการฯ ขอขอบคุณ กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลนครสงขลา ที่ให้การสนับสนุนงบประมาณในการดำเนินโครงการฯ รวมทั้ง ภาคีเครือข่ายที่สำคัญระดับพื้นที่ ที่ให้การสนับสนุน ช่วยเหลือ ชี้แนะ สุดท้ายขอขอบคุณผู้เกี่ยวข้องที่มิได้ระบุชื่อไว้ในที่นี้ ซึ่งมีส่วนสำคัญในการขับเคลื่อนการดำเนินงานให้มีความยั่งยืนในพื้นที่ต่อไป
คณะทำงานโครงการ
โครงการบูรณาการส่งเสริมการจัดการสุขภาพแบบองค์รวม ศูนย์สุขภาพชุมชนกุโบร์รวมใจ ประจำปีงบประมาณ 2568
บทคัดย่อ
โครงการ " โครงการบูรณาการส่งเสริมการจัดการสุขภาพแบบองค์รวม ศูนย์สุขภาพชุมชนกุโบร์รวมใจ ประจำปีงบประมาณ 2568 " ดำเนินการในพื้นที่ ตำบลบ่อยาง อำเภอเมืองสงขลา จังหวัดสงขลา รหัสโครงการ L7250-1-12 ระยะเวลาการดำเนินงาน 29 เมษายน 2568 - 30 กันยายน 2568 ได้รับการสนับสนุนงบประมาณจำนวน 146,475.00 บาท จาก กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลนครสงขลา เพื่อใช้ในการดำเนินกิจกรรมโครงการ หลังจากสิ้นสุดระยะเวลาโครงการ ผลที่เกิดขึ้นจากการดำเนินงานปรากฏดังนี้
โครงการนี้ยังไม่มีการเขียนหรือแก้ไขบทคัดย่อ
หมายเหตุ : รายละเอียดของบทสรุปคัดย่อการดำเนินงาน ให้ผู้รับผิดชอบโครงการเป็นผู้เขียนสรุปภาพรวมของโครงการใน "ผลลัพธ์โครงการ"
สารบัญ
| กิตติกรรมประกาศ | » |
| บทคัดย่อ | » |
| ความเป็นมา/หลักการเหตุผล | » |
| วัตถุประสงค์โครงการ | » |
| กิจกรรม/การดำเนินงาน | » |
| กลุ่มเป้าหมาย | » |
| ผลลัพธ์ที่ได้ | » |
| การประเมินผล | » |
| ปัญหาและอุปสรรค | » |
| ข้อเสนอแนะ | » |
| เอกสารประกอบอื่นๆ | » |
ความเป็นมา/หลักการเหตุผล
นโยบายด้านสาธารณสุข ประชาชนคนไทยสุขภาพดี ประเทศไทยสุขภาพดี และความรอบรู้ด้านสุขภาพโดยเน้นการพัฒนาสุขภาพระดับปฐมภูมิ มีการพัฒนาศักยภาพหน่วยบริการปฐมภูมิ ควบคู่กับการใช้เทคโนโลยีการสื่อสาร เพื่อลดโรคและปัญหาสุขภาพ ส่งเสริมให้ประชาชนพึ่งตนเองได้ลดค่าใช้จ่ายมีคุณภาพชีวิตที่ดีและยังสามารถ ลดความแออัดของโรงพยาบาล ลดการพึ่งพาโรงพยาบาล รวมไปถึงบทบาทในการส่งเสริมสุขภาพของประชาชนและยกระดับคุณภาพ การบริการด้านสาธารณสุข โดยพัฒนาระบบบริการสุขภาพเน้นการส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรคและภัยสุขภาพ และการคุ้มครองผู้บริโภค ด้วยความร่วมมือของทุกภาคส่วน
ปัจจุบันสถานการณ์โรควิถีชีวิตในประเทศไทยกำลังทวีความรุนแรงขึ้น โดยเฉพาะ ๕ โรคสำคัญ ได้แก่ โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง โรคหัวใจ โรคหลอดเลือดสมอง และโรคไตเรื้อรัง ซึ่งเป็นโรคไม่ติดต่อเรื้อรังที่รักษายากและไม่หายขาด สาเหตุเกิดจากการใช้วิถีชีวิตแบบสังคมคนเมืองสมัยใหม่ มีพฤติกรรมการกินเปลี่ยนแปลงไป โดยบริโภคอาหารหวาน มัน เค็ม และอาหารสำเร็จรูปเพิ่มขึ้น รับประทานผักผลไม้น้อยลง มีร้านอาหาร คาเฟ่ ร้านขายน้ำหวาน ร้านสะดวกซื้อเพิ่มขึ้น และขาดการออกกำลังกาย จึงส่งผลให้คนไทยมีภาวะน้ำหนักเกินและเกิดโรคไม่ติดต่อเรื้อรังเพิ่มขึ้น โรคไม่ติดต่อเรื้อรัง เป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญของโลกและประเทศ ซึ่งมีแนวโน้มที่จะส่งผลกระทบมากขึ้นในอนาคต นอกจากนี้ยังเป็นสาเหตุที่ก่อให้เกิดความพิการและเสียชีวิตเพิ่มมากขึ้น รวมทั้งปัจจัยเสี่ยงที่ก่อให้เกิด โรคล้วนเกี่ยวข้องกับพฤติกรรมสุขภาพของมนุษย์ที่มีการเปลี่ยนแปลงไปตามกระแสความเจริญของโลก ทำให้ผู้ป่วยมีแนวโน้มเพิ่ม จึงจำเป็นต้องดำเนินการเฝ้าระวังโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ๕ โรค ได้แก่ โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง โรคหัวใจ โรคหลอดเลือดสมอง และโรคไตเรื้อรัง การดูแลสุขภาพแบบองค์รวมและครบทุกมิติตั้งแต่มารดาตั้งครรภ์จนถึงระยะท้ายของชีวิตซึ่งต้องดูแลทุกระยะตลอดชีวิตตั้งแต่กลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยง กลุ่มป่วย โดยทีมสุขภาพ ที่มีความเข้าใจ ตั้งใจมั่นใจในการให้บริการที่มีคุณภาพมาตรฐาน จนเกิดความเชื่อมั่น ความไว้วางใจ ความศรัทธาและความสัมพันธ์ที่ดีระหว่างเจ้าหน้าที่กับประชาชนในพื้นที่โดยการมีส่วนร่วม ของเทศบาลนครสงขลา ภาคประชาชนต่างๆ รวมทั้งการดูแลสุขภาพแบบองค์รวม เป็นแนวคิดด้านสุขภาพที่มองบุคคลทั้งชีวิตครอบคลุมทั้งร่างกาย จิตใจ วิญญาณและสังคมที่มีความเชื่อมโยงเป็นเป็นหนึ่งเดียวกัน ศูนย์สุขภาพชุมชนกุโบร์รวมใจ รพ.สงขลา ร่วมกันดูแลประชาชนในพื้นที่รับผิดชอบทั้ง 6 ชุมชน ให้ได้รับบริการขั้นพื้นฐานของชีวิตมีคุณภาพตามมาตรฐานวิชาชีพและเหมาะสมตามกลุ่มวัยอายุ ครบทั้ง 5 มิติ มิติด้านส่งเสริมสุขภาพ มิติด้านป้องกันควบคุมโรค มิติด้านรักษาพยาบาล มิติด้านฟื้นฟูสุขภาพ และมิติด้านคุ้มครองผู้บริโภค
สถานการณ์ ข้อมูลจำนวนผู้ป่วยโรคเรื้อรังในเขตเทศบาลนครสงขลาที่อยู่ในระบบการรักษา มีทั้งหมด
11, 848 คน แยกเป็นโรคเบาหวาน จำนวน 3,243 คน โรคความดันโลหิตสูง จำนวน 6,494 คน และเป็นทั้งสองโรค จำนวน 2,109 คน (สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด, 2566) จากข้อมูลจากงานเวชสถิติโรงพยาบาลสงขลา ปี 2562 – 2566 พบว่าผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองรายใหม่ 134, 104, 121, 145 และ 165 ตามลำดับ (โรงพยาบาลสงขลา, 2566) ซึ่งมีแนวโน้มเพิ่มสูงขึ้น โดยพบว่าผู้ป่วยรายใหม่ อายุน้อยสุดคือ 37 ปี ทั้งชายและหญิง จากฐานข้อมูลโรงพยาบาลสงขลา พบว่า ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะที่ 5 ในเขตเทศบาลนครสงขลา พ.ศ. 2565 มีจำนวน 191 ราย ข้อมูลผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรังของศูนย์สุขภาพชุมชนกุโบร์รวมใจ ที่อยู่ในระบบการรักษา มีทั้งหมด 1,703 คน แยกเป็นโรคเบาหวานจำนวน 144 คน โรคความดันโลหิตสูง จำนวน 1,004 คน และเป็นทั้งสองโรค จำนวน 555 คน ซึ่งมารับบริการในคลินิกโรคเรื้อรังของศูนย์สุขภาพชุมชนกุโบร์รวมใจ เครือข่ายโรงพยาบาลสงขลา จำนวน 192 คน ซึ่งมีภาวะแทรกซ้อนทางไต ระยะ 3 จำนวน 83 คน และอีก 1,511 คน รับยาที่โรงพยาบาลสงขลา,โรงพยาบาลอื่นๆ ของรัฐ และคลินิก ศูนย์สุขภาพชุมชนกุโบร์รวมใจ รพ.สงขลา มีประชาชนในพื้นที่รับผิดชอบประมาณ 8,047 คน 2,495 ครัวเรือน จากการวิเคราะห์ข้อมูลและการทำประชาคมพบว่าปัญหาสุขภาพของประชาชนที่อยู่ในความรับผิดชอบศูนย์สุขภาพชุมชนกุโบร์รวมใจ รพ.สงขลา พบปัญหาที่สำคัญใน 6 กลุ่มโรค คือกลุ่มโรคไม่ติดต่อ (เบาหวาน ความดันโลหิตสูง ไตวาย หัวใจและหลอดเลือดสมอง มะเร็งเต้านม มะเร็งปากมดลูก) กลุ่มแม่และเด็ก (หญิงตั้งครรภ์ในวัยรุ่นไม่พร้อม ฝากครรภ์ไม่ได้มาตรฐาน ภาวะซีด ลูกน้ำหนักน้อย) กลุ่มเด็ก 0 – 5 ปี (งานภูมิคุ้มกันโรค พัฒนาการเด็ก น้ำหนักน้อย) กลุ่มผู้สูงอายุ (การดูแลสุขภาพผู้สูงอายุต่อเนื่อง) กลุ่มโรคติดต่อ ไข้เลือดออก อุจจาระร่วง วัณโรค กลุ่มพิการ-จิตเวช และกลุ่มคุ้มครองผู้บริโภค ซึ่งปัญหาดังกล่าวเกิดจากการมีพฤติกรรมสุขภาพที่ไม่เหมาะสม ขาดการมีส่วนร่วมในการดูแลสุขภาพตนเอง ทั้งในระดับบุคคล ครอบครัวและชุมชน ซึ่งประชาชนเหล่านี้ต้องได้รับบริการด้านสาธารณสุขทั้งเชิงรุกในชุมชนและเชิงรับในศูนย์สุขภาพชุมชนกุโบร์รวมใจ รพ.สงขลา รวมถึงการให้ความรู้และสร้างความตระหนักรู้ในการป้องกันและชะลอไตเสื่อมและดูแลผู้ป่วยเบาหวานเพื่อลดภาวะแทรกซ้อน ลดค่าใช้จ่ายของครอบครัวและโรงพยาบาลของรัฐ เช่น การตรวจวัดองค์ประกอบร่างกาย การออกกำลังกาย การจัดการอารมณ์ การให้คำแนะนำด้านโภชนาการภายใต้แนวคิด “จะหยุดเบาหวานต้องทานให้เป็น” และ “เบาหวานหายขาดได้ เข้าสู่ระยะสงบ Diabetes Remission จึงได้จัดทำโครงการนี้ขึ้น
วัตถุประสงค์โครงการ
- 1.เพื่อให้ประชาชนทุกกลุ่มวัยได้รับการดูแลแบบองค์รวมครบ 5 มิติสุขภาพ ตามมาตรฐานวิชาชีพ
- 2.เพื่อให้ผู้ดูแลและจิตอาสา มีความรอบรู้ด้านสุขภาพแบบองค์รวม ใน 5 มิติสุขภาพ
- 3.เพื่อเฝ้าระวังป้องกันควบคุมโรคเรื้อรัง ลดการเกิดภาวะแทรกซ้อน/พิการ
- 4.เพื่อเปิดโรงเรียนเบาหวานวิทยา ( กุโบร์รวมใจ) (เบาหวานหายขาดได้)
กิจกรรม/การดำเนินงาน
- กิจกรรมที่ 1 การประชุมเชิงปฏิบัติการชี้แจง/ทบทวนความรอบรู้/ติดตามงานด้านสาธารณสุขของอสม. แกนนำสุขภาพ เจ้าหน้าที่
- กิจกรรมที่ 2 การเฝ้าระวังติดตามเด็ก 1– 3 ปี
- กิจกรรมที่ 3. กลุ่มวัยทำงาน (ไม่ใช้งบประมาณ)
- กิจกรรมที่ 4 การดูแลผู้สูงอายุ ที่มีภาวะพึ่งพิง กลุ่มเปราะบาง กลุ่มผู้พิการ
- กิจกรรมที่ 5 งานคุ้มครองผู้บริโภค (ไม่ใช้งบประมาณ)
- กิจกรรมที่ 6 กลุ่มโรคเรื้อรัง เบาหวาน ความดันโลหิตสูง เพื่อเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อน
- การประชุมเชิงปฏิบัติการชี้แจง/ทบทวนความรอบรู้/ติดตามงานด้านสาธารณสุขของอสม. แกนนำสุขภาพ เจ้าหน้าที่
- กิจกรรมที่ 2 การเฝ้าระวังติดตามเด็ก 1– 3 ปี
- กิจกรรมที่ 6 กลุ่มโรคเรื้อรัง เบาหวาน ความดันโลหิตสูง เพื่อเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อน
กลุ่มเป้าหมาย
| กลุ่มเป้าหมาย | จำนวนที่วางไว้ | |
|---|---|---|
| กลุ่มเป้าหมายจำแนกตามช่วงวัย | ||
| กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน | 20 | |
| กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน | ||
| กลุ่มวัยทำงาน | 2,000 | |
| กลุ่มผู้สูงอายุ | ||
| กลุ่มเป้าหมายจำแนกกลุ่มเฉพาะ | ||
| กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด | ||
| กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง | 200 | |
| กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ | 70 | |
| กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง | ||
| สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] |
ผลที่คาดว่าจะได้รับ
ประชาชนได้รับบริการสุขภาพมีคุณภาพมาตรฐานแบบองค์รวมมีความพึงพอใจเชื่อมั่นศรัทธาต่อการรับบริการที่ศูนย์สุขภาพชุมชนกุโบร์รวมใจและมีพฤติกรรมสุขภาพที่เหมาะสมสามารถดูแลพึ่งตนเองได้ไม่มีภาวะแทรกซ้อน และมีโรงเรียนเบาหวานวิทยามีสุขที่ pcu.กุโบร์รวมใจ สามารถดำเนินการได้อย่างเข้มแข็งต่อเนื่อง และผู้ป่วยหายขาดจากโรคได้
ส่วนที่ 1 ผลการดำเนินงาน
| วัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ ผลลัพธ์และตัวชี้วัดผลลัพธ์** กิจกรรมของโครงการ | ผลผลิต* | |
|---|---|---|
| ผลผลิตที่ตั้งไว้ | ผลผลิตที่เกิดขึ้นจริง | |
1. กิจกรรมที่ 6 กลุ่มโรคเรื้อรัง เบาหวาน ความดันโลหิตสูง เพื่อเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อน |
||
วันที่ 29 เมษายน 2568 เวลา 09:00 น.กิจกรรมที่ทำ
- การส่งเสริมสุขภาพและวัคซีนขั้นพื้นฐาน การประเมินพัฒนาการเบื้องต้น สรุปผลการดำเนินงาน
1. การประชุมเชิงปฏิบัติการชี้แจง ทบทวนความรอบรู้และติดตามงานด้านสาธารณสุขของอสม. แกนนำสุขภาพ เจ้าหน้าที่ จำนวน 4 ครั้ง มีผู้เข้าร่วมครบตามเป้าหมาย 85 คน จำนววน 4 ครั้ง อสม. แกนนำสุขภาพ เจ้าหน้าที่ มีความรู้ร้อยละ 80 และสามารถปฏิบัติงานและติดตามงานได้ครบถ้วน ถูกต้อง ผลผลิต/ผลลัพธ์ที่เกิดขึ้นจำนวน 185 ดูแลครบ ร้อยละ 100 คิดเป็นร้อยละ 85 จำนวน 185 ราย ไม่มีภาวะแทรกซ้อนร้อยละ 100 เปิด 1 โรงเรียนในสถานบริการ ร้อยละ 100
|
0 | 0 |
2. การประชุมเชิงปฏิบัติการชี้แจง/ทบทวนความรอบรู้/ติดตามงานด้านสาธารณสุขของอสม. แกนนำสุขภาพ เจ้าหน้าที่ |
||
วันที่ 29 เมษายน 2568 เวลา 09:00 น.กิจกรรมที่ทำกระบวนการจัดตั้งโรงเรียนเบาหวานวิทยาเข้าสู่ระยะสงบ (DM Remission) สรุปผลการดำเนินงาน
1. การประชุมเชิงปฏิบัติการชี้แจง ทบทวนความรอบรู้และติดตามงานด้านสาธารณสุขของอสม. แกนนำสุขภาพ เจ้าหน้าที่ จำนวน 4 ครั้ง มีผู้เข้าร่วมครบตามเป้าหมาย 85 คน จำนววน 4 ครั้ง อสม. แกนนำสุขภาพ เจ้าหน้าที่ มีความรู้ร้อยละ 80 และสามารถปฏิบัติงานและติดตามงานได้ครบถ้วน ถูกต้อง ผลผลิต/ผลลัพธ์ที่เกิดขึ้นจำนวน 185 ดูแลครบ ร้อยละ 100 คิดเป็นร้อยละ 85 จำนวน 185 ราย ไม่มีภาวะแทรกซ้อนร้อยละ 100 เปิด 1 โรงเรียนในสถานบริการ ร้อยละ 100
|
0 | 0 |
3. กิจกรรมที่ 2 การเฝ้าระวังติดตามเด็ก 1– 3 ปี |
||
วันที่ 29 เมษายน 2568 เวลา 09:00 น.กิจกรรมที่ทำ
- การส่งเสริมสุขภาพและวัคซีนขั้นพื้นฐาน การประเมินพัฒนาการเบื้องต้น สรุปผลการดำเนินงาน
1. การประชุมเชิงปฏิบัติการชี้แจง ทบทวนความรอบรู้และติดตามงานด้านสาธารณสุขของอสม. แกนนำสุขภาพ เจ้าหน้าที่ จำนวน 4 ครั้ง มีผู้เข้าร่วมครบตามเป้าหมาย 85 คน จำนววน 4 ครั้ง อสม. แกนนำสุขภาพ เจ้าหน้าที่ มีความรู้ร้อยละ 80 และสามารถปฏิบัติงานและติดตามงานได้ครบถ้วน ถูกต้อง ผลผลิต/ผลลัพธ์ที่เกิดขึ้นจำนวน 185 ดูแลครบ ร้อยละ 100 คิดเป็นร้อยละ 85 จำนวน 185 ราย ไม่มีภาวะแทรกซ้อนร้อยละ 100 เปิด 1 โรงเรียนในสถานบริการ ร้อยละ 100
|
0 | 0 |
* ผลผลิต หมายถึง ผลที่เกิดขึ้นเชิงปริมาณจากการทำกิจกรรม เช่น จำนวนผู้เข้าร่วมประชุม จำนวนผู้ผ่านการอบรม จำนวนครัวเรือนที่ปลูกผักสวนครัว เป็นต้น
** ผลลัพธ์ หมายถึง การเปลี่ยนแปลงที่นำไปสู่การแก้ปัญหา เช่น หลังอบรมมีผู้ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมจำนวนกี่คน มีข้อบังคับหรือมาตรการของชุมชนที่นำไปสู่การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมหรือสภาพแวดล้อม เป็นต้น ทั้งนี้ต้องมีข้อมูลอ้างอิงประกอบการรายงาน เช่น ข้อมูลรายชื่อแกนนำ , แบบสรุปการประเมินความรู้ , รูปภาพกิจกรรมพร้อมคำอธิบายใต้ภาพ เป็นต้น
ส่วนที่ 2 ประเมินความพึงพอใจต่อความสำเร็จและปัญหาอุปสรรคในการดำเนินโครงการในภาพรวม
ผลการดำเนินโครงการ
สรุปผลการดำเนินโครงการ
ผลการดำเนินโครงการ/กิจกรรม:
บรรลุตามวัตถุประสงค์ของโครงการ
บรรลุตามวัตถุประสงค์บางส่วนของโครงการ
ไม่บรรลุตามวัตถุประสงค์ของโครงการ
- การประชุมเชิงปฏิบัติการชี้แจง ทบทวนความรอบรู้และติดตามงานด้านสาธารณสุขของอสม. แกนนำสุขภาพ เจ้าหน้าที่ จำนวน 4 ครั้ง กลุ่มเป้าหมายครั้งละ 85 คน จัดในวันที่ ดังนี้
ครั้งที่ 1 ประชุมเชิงปฏิบัติการชี้แจง ทบทวนความรอบรู้ของอสม. แกนนำสุขภาพ จัดวันที่ 30 มิถุนายน 2568
ครั้งที่ 2 ประชุมเชิงปฏิบัติการชี้แจง ทบทวนความรอบรู้ของอสม. แกนนำสุขภาพ จัดวันที่ 23 กรกฎคม 2568 ครั้งที่ 3 ประชุมเชิงปฏิบัติการชี้แจง ทบทวนความรอบรู้ของอสม. แกนนำสุขภาพ จัดวันที่ 14 สิงหาคม 2568 ครั้งที่ 4 ประชุมเชิงปฏิบัติการชี้แจง ทบทวนความรอบรู้ของอสม. แกนนำสุขภาพ จัดวันที่ 18 กันยายน 2568 2. การเฝ้าระวังติดตามเด็ก 0 – 5 ปี ประชุมชี้แจงแม่-ผู้ปกครอง อสม. เพื่อเข้าร่วมกิจกรรมรับนม (ทำสัญญาใจ)
จัดกิจกรรมวันที่ 29 มิถุนายน 2568 กลุ่มเป้าหมาย 20 คน โดยมีการจัดอบรมส่งเสริมความรู้ดังนี้- ให้ความรู้ผู้ปกครอง ผู้ดูแลเด็กเรื่องโภชนาการ 5 หมู่
- การส่งเสริมสุขภาพและวัคซีนขั้นพื้นฐาน การประเมินพัฒนาการเบื้องต้น
- การดูแลสุขภาพช่องปากและการดูแลฟัน
- สาธิตเมนูอาหารสุขภาพ
ติดตามเด็กมารับนม ชั่งน้ำหนักวัดส่วนสูง ให้ความรู้แม่ ผู้ปกครอง เดือนละ 1 ครั้ง จำนวน 4 ครั้ง จัดกิจกรรม ดังนี้
ครั้งที่ 1 จัดกิจกรรมวันที่ 9 กันยายน 2568
ครั้งที่ 2 จัดกิจกรรมวันที่ 7 ตุลาคม 2568
ครั้งที่ 3 จัดกิจกรรมวันที่ 4 พฤศจิกายน 2568
ครั้งที่ 4 จัดกิจกรรมวันที่ 2 ธันวาคม 2568
3. ดำเนินการสรุป ติดดตามน้ำหนักเด็ก ประเมินความรู้แม่ จัดในวันที่ 27 กันยายน 2568 โดยมีการสรุป น้ำหนัก ส่วนสูง ก่อนและหลังให้ผู้ปกครองได้รับทราบข้อมูลของบุตรหลาน หลังจากเข้าร่วมกิจกรรมโครงการจัดกิจกรรม วันที่ 27 กันยายน 2568 กลุ่มเป้าหมาย 20 คน
4. ดำเนินกิจกรรมจัดฐานการเรียนรู้การป้องกันเฝ้าระวังชะลอไตเสื่อม หลอดเลือดสมอง หัวใจ กลุ่มโรคเรื้อรัง เบาหวาน ความดันโลหิตสูง เพื่อเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อน จัดอบรม วันที่ 19 สิงหาคม 2568 กลุ่มเป้าหมาย 40 คน
5. การจัดตั้งโรงเรียนเบาหวานวิทยา (PCU.กุโบร์รวมใจ) จัดอบรมเพิ่มพูนทักษะสร้างความรอบรู้ให้จิตอาสา อสม. แกนนำชุมชน ผู้ป่วยเบาหวาน รับสมัครสมาชิก นักเรียนเบาหวาน เข้าสู่ good model เบาหวานสงบได้ (DM Remission) จัดอบรม วันที่ 29 กรกฎาคม 2568 กลุ่มเป้าหมาย 35 คน
6. ดำเนินการอบรมเพิ่มพูนทักษะสร้างความรอบรู้ให้ลูกหลานผู้ป่วยเบาหวาน ดวงใจน้อยร่วมดูแล จัดอบรม วันที่ 7 สิงหาคม 2568 กลุ่มเป้าหมาย 20 คน
7. ติดตามเสริมความรู้มีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ และจัดกิจกรรมปิ่นโตสุขภาพ ผลลัพธ์การควบคุมโรคและการหายจากโรค เดือนละ 1 ครั้ง จำนวน 4 ครั้ง กลุ่มเป้าหมาย 35 คน
ครั้งที่ 1 จัดกิจกรรมวันที่ 30 กรกฎาคม 2568
ครั้งที่ 2 จัดกิจกรรมวันที่ 28 สิงหาคม 2568
ครั้งที่ 3 จัดกิจกรรมวันที่ 11 กันยายน 2568
ครั้งที่ 4 จัดกิจกรรมวันที่ 25 กันยายน 2568
สรุปผลการดำเนินงาน
1. การประชุมเชิงปฏิบัติการชี้แจง ทบทวนความรอบรู้และติดตามงานด้านสาธารณสุขของอสม. แกนนำสุขภาพ เจ้าหน้าที่ จำนวน 4 ครั้ง มีผู้เข้าร่วมครบตามเป้าหมาย 85 คน จำนววน 4 ครั้ง อสม. แกนนำสุขภาพ เจ้าหน้าที่ มีความรู้ร้อยละ 80 และสามารถปฏิบัติงานและติดตามงานได้ครบถ้วน ถูกต้อง
2. การเฝ้าระวังติดตามเด็ก 0 – 5 ปี ประชุมชี้แจงแม่-ผู้ปกครอง อสม. เพื่อเข้าร่วมกิจกรรมรับนม (ทำสัญญาใจ)
มีเด็กที่มีปัญหา
ตารางที่ 1 ผลการดำเนินงานการชั่งน้ำหนักวัดส่วนสูง เด็กที่มีปัญหาโภชนาการ จำนวน 200 คน
ลำดับ ก่อนร่วม ติดตามครั้งที่1 ติดตามครั้งที่2 ติดตามครั้งที่3 ติดตามครั้งที่4 สรุป (เพิ่ม/ลด)
นน./ สส.
นน. สส. นน. สส. นน. สส. นน. สส. นน. สส. นน. สส.
1 9 80 9 80 9 80 9.5 81 9.5 81 0.5 1
2 13 92 13 92 13 92 13 92 13 93 0 1
3 11 85 11 85 11.5 85 11.5 86 11.5 87 0.5 2
4 11.8 80 11.8 80 11.8 80 11.8 80 11.8 80 0 0
5 10.5 79 10.5 79 10.5 79 11 79 11 81 0.5 2
6 11.5 78 11.5 78 11.5 78 11.5 78 12.5 78 1 0
7 12 83 12 83 12 83 12 83 12 84 0 1
8 11 86 11 86 11 86 11 86 11 86 0 0
9 9 85 9 85 9.5 86 9.5 86 9.5 86 0.5 1
10 12 82 12 82 12 82 12 82 12 82 0 0
11 10 85 10 85 10.5 85 10.5 85 11 86 1 1
12 10.5 87 10.5 87 10.5 87 11.5 88 11.5 88 1 1
13 10 82 10 82 10 82 10 82 10 82 0.5 1
14 12 85 12 85 12 85 12 85 12 85 0.5 1
15 12 88 12 88 12 88 12 88 12 88 0 1
16 9 86 9 86 9 86 9 86 9 86 0 0
17 9.5 85 9.5 85 9.5 85 9.5 85 10.5 85 1 0
18 9 86 9 86 9 86 9 86 10 87 1 1
19 10 88 10 88 10 88 10 88 10 88 0 0
20 8 75 8 75 8 75 8 75 8 75 0.5 0
สรุปผลจากตารางที่ 1
จากตารางที่1 สรุปผลการติดตามเด็กที่มีปัญหาโภชนาการของศูนย์สุขภาพชุมชนกุโบร์รวมใจ จำนวน 20 ราย
พบว่าจากการดำเนินงานเรื่องการสนับสนุนนมจืด พบว่า มีน้ำหนักเพิ่มขึ้นร้อยละ 65 น้ำหนักคงที่ไม่เพิ่ม ร้อยละ 35 และพบว่าส่วนสูงเพิ่มขึ้นร้อยละ 75 ส่วนสูงคงที่ 25 จึงสรุปได้ว่ากิจกรรมการให้นมเด็กเป็นกิจกรรมที่ดี ช่วยให้เด็กมรน้ำหนักและส่วนสูงเพื่อมขึ้นในการดำเนินงานครั้งนี้และต่อไปควรมีการสนับสนุนโครงการนี้
ตารางที่ 2 การดำเนินกิจกรรมจัดฐานการเรียนรู้การป้องกันเฝ้าระวังชะลอไตเสื่อม หลอดเลือดสมอง หัวใจ กลุ่มโรคเรื้อรัง จำนวน 72 ราย ที่รับยาศูนย์สุขภาพชุมชนกุโบร์รวมใจ
ระดับ Mlean Blood Glucose จำนวน (ราย) การจัดการ
Normal Levels HbA1c (น้อยกว่า7) 37 รับยาต่อเนื่อง
HbA1c (7 – 7.9) 16 ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
Elevated (สูง) HbA1c (8 – 8.9) 5 ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
HbA1c (9 – 9.9) 8 อยู่ในการดูแลพบแพทย์ทุก 2 เดือน
HbA1c (10 – 10.9) 4 อยู่ในการดูแลพบแพทย์ทุก 2 เดือน
Severe Elevated HbA1c (11 – 11.9) 1 อยู่ในการดูแลพบแพทย์ทุก 1 เดือน
(สูงมาก ) HbA1c (มากกว่า12 ) 1 อยู่ในการดูแลพบแพทย์ทุก 1 เดือน
ตารางที่ 3 ผลการตรวจค่าไตผู้ป่วยรับยาศูนย์สุขภาพชุมชนกุโบร์รวมใจ
ระดับ ค่าไต จำนวน (ราย) การจัดการ eGFR stage 1 มากกว่า 90 24 รับยาต่อเนื่อง eGFR stage 2 60-89 119 อยู่ในการดูแลพบแพทย์ทุก 2 เดือน eGFR stage 3 30-59 12 อยู่ในการดูแลพบแพทย์ทุก 1 เดือน
สรุปผลการตรวจ (eGFR) 195 ราย
• eGFR stage 1 > 90 64 ราย
• eGFR stage 2 60-89 119 ราย
• eGFR stage 3 30-59 12 ราย
สรุป ผลจากตารางที่ 2 และ 3
ผลการดำเนินกิจกรรมจัดฐานการเรียนรู้การป้องกันเฝ้าระวังชะลอไตเสื่อม หลอดเลือดสมอง หัวใจ กลุ่มโรคผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่รับยาที่ศูนย์สุขภาพชุมชนกุโบร์รวมใจ ผู้ป่วยทุกคนได้รับการคัดกรองและสามารรับรู้ว่าตัวเองมีความเสี่ยงระดับเท่าไรได้รับทราบแนวทางการดูแงตนเอง เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนในกลุ่มผู้ป่วย ได้รับความรู้ในการดูแลสุขภาพจากแพทย์และแนวทางการป้องกัน
กระบวนการจัดตั้งโรงเรียนเบาหวานวิทยาเข้าสู่ระยะสงบ (DM Remission)
PCU กุโบร์รวมใจ โรงพยาบาลสงขลา
1.ประชุมเจ้าหน้าที่เพื่อวางแผน ออกแบบและตั้งเป้าหมายในการดำเนินงาน DM Remission
2.ศึกษารูปแบบในการจัดตั้งโรงเรียนเบาหวานวิทยา และการให้บริการดูแลผู้ป่วย DM Remission และมอบหมายCase ให้เจ้าหน้าที่, อสม.
3. พยาบาลผ่านการอบรมการดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวานเข้าสู่ระยะสงบ และนำมาถ่ายทอด
4. จัดทำสื่อ เอกสาร/สมุดบันทึกการรับประทานอาหาร การคำนวณ-การนับคาร์บ การออกกำลังกาย
5. ประชาสัมพันธ์การเข้าร่วมโครงการโรงเรียนเบาหวานวิทยา และการให้บริการดูแล ผู้ป่วย DM Remission ผ่านกลุ่ม ผู้ป่วย DM, ไลน์กลุ่ม อสม., ชมรมผู้ป่วยโรคเรื้อรัง
6. เปิดรับสมัครสมาชิกการเข้าร่วมโครงการโรงเรียนเบาหวานวิทยา
7. จัดกิจกรรมให้ความรู้รายบุคคล รายกลุ่ม และจัดกิจกรรมฐานการเรียนรู้การให้บริการและดูแลผู้ป่วย DM Remission ในโรงเรียนเบาหวานวิทยา สัปดาห์ละ 1 ครั้ง/กลุ่ม/เดือน
8. สร้าง Empowerment และตั้งเป้าหมายในการดูแลตนเองของผู้ป่วย DM Remission ร่วมกับเจ้าหน้าที่ และ อสม.
9. ให้บริการพยาบาลเยี่ยมบ้านในการดูแลและติดตามผู้ป่วย DM Remission ทุกสัปดาห์ โดยการเจาะน้ำตาลปลายนิ้ว, เจาะ HbA1c เมื่อครบ 3, 6 เดือน
10. สร้างไลน์กลุ่มเพื่อให้ผู้ป่วย,ครอบครัว/ผู้ดูแล, อสม.ส่งผลการตรวจระดับน้ำตาลในเลือด, อาหารที่รับประทาน
11. วางแผนการส่งเสริมให้ครอบครัวมีส่วนร่วมในการสนับสนุน, การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ของผู้ป่วย DM Remission เพื่อให้บรรลุเป้าหมาย
12. ประสานแพทย์ที่ดูแลผู้ป่วย DM Remission และแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวของ PCU ในการ ปรับลด/หยุดยา และความก้าวหน้า/ภาวะแทรกซ้อนของผู้ป่วย เพื่อวางแผนการดูแลร่วมกัน
13. ติดตาม วิเคราะห์ ประเมินผลอย่างต่อเนื่อง
ตารางที่ 4 การจัดตั้งโรงเรียนเบาหวานวิทยา (PCU.กุโบร์รวมใจ)
จำนวนผู้ป่วยที่เข้าร่วมโรงเรียนเบาหวานวิทยา 16 ราย
สรุปตาราที่ 4 ผลลัพท์การจัดตั้งโรงเรียนเบาหวานวิทยา (PCU.กุโบร์รวมใจ) คลินิกเบาหวานรักษาหาย เข้าร่วมจำนวน 16 ราย - ปรับลดลดยาเบาหวานได้ จำนวน 4 ราย - แพทย์ให้หยุดยา จำนวน 2 ราย - บุตรหลานเข้าร่วมการจัดการอาหารให้ผู้ป่วยในแต่ลลมื้อ จำนวน 5 ครอบครัว
ผลผลิตโครงการ
| วัตถุประสงค์ | สถานการณ์ | เป้าหมาย | ผลผลิต | อธิบาย | |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 1.เพื่อให้ประชาชนทุกกลุ่มวัยได้รับการดูแลแบบองค์รวมครบ 5 มิติสุขภาพ ตามมาตรฐานวิชาชีพ ตัวชี้วัด : 1.ร้อยละ 90 ผู้ป่วยได้รับการดูแลแบบองค์รวมตามมาตรฐานวิชาชีพ |
100.00 | 100.00 | จำนวน 185 ดูแลครบ ร้อยละ 100 |
|
| 2 | 2.เพื่อให้ผู้ดูแลและจิตอาสา มีความรอบรู้ด้านสุขภาพแบบองค์รวม ใน 5 มิติสุขภาพ ตัวชี้วัด : 2.ร้อยละ80 ของกลุ่มผู้ดูแล จิตอาสามีความรอบรู้ด้านสุขภาพ |
80.00 | 85.00 | คิดเป็นร้อยละ 85 |
|
| 3 | 3.เพื่อเฝ้าระวังป้องกันควบคุมโรคเรื้อรัง ลดการเกิดภาวะแทรกซ้อน/พิการ ตัวชี้วัด : 3.ร้อยละ97 ผู้ป่วยเรื้อรังไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน |
97.00 | 100.00 | จำนวน 185 ราย ไม่มีภาวะแทรกซ้อนร้อยละ 100 |
|
| 4 | 4.เพื่อเปิดโรงเรียนเบาหวานวิทยา ( กุโบร์รวมใจ) (เบาหวานหายขาดได้) ตัวชี้วัด : 4. มีโรงเรียนเบาหวานวิทยา (กุโบร์รวมใจ) (เบาหวานหายขาดได้) |
100.00 | 100.00 | เปิด 1 โรงเรียนในสถานบริการ ร้อยละ 100 |
ผู้เข้าร่วมโครงการ
| กลุ่มเป้าหมาย | จำนวนที่วางไว้(คน) | จำนวนที่เข้าร่วม(คน) | |
|---|---|---|---|
| จำนวนกลุ่มเป้าหมายทั้งหมด | 2290 | 2290 | |
| กลุ่มเป้าหมาย | จำนวนที่วางไว้(คน) | จำนวนที่เข้าร่วม(คน) | |
| กลุ่มเป้าหมายจำแนกตามช่วงวัย | |||
| กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน | 20 | 20 | |
| กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน | - | ||
| กลุ่มวัยทำงาน | 2,000 | 2,000 | |
| กลุ่มผู้สูงอายุ | - | ||
| กลุ่มเป้าหมายจำแนกกลุ่มเฉพาะ | |||
| กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด | - | ||
| กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง | 200 | 200 | |
| กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ | 70 | 70 | |
| กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง | - | ||
| สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] | - |
บทคัดย่อ*
โครงการนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อ (1) 1.เพื่อให้ประชาชนทุกกลุ่มวัยได้รับการดูแลแบบองค์รวมครบ 5 มิติสุขภาพ ตามมาตรฐานวิชาชีพ (2) 2.เพื่อให้ผู้ดูแลและจิตอาสา มีความรอบรู้ด้านสุขภาพแบบองค์รวม ใน 5 มิติสุขภาพ (3) 3.เพื่อเฝ้าระวังป้องกันควบคุมโรคเรื้อรัง ลดการเกิดภาวะแทรกซ้อน/พิการ (4) 4.เพื่อเปิดโรงเรียนเบาหวานวิทยา ( กุโบร์รวมใจ) (เบาหวานหายขาดได้)
ผลการดำเนินงานที่สำคัญ ได้แก่ (1) กิจกรรมที่ 1 การประชุมเชิงปฏิบัติการชี้แจง/ทบทวนความรอบรู้/ติดตามงานด้านสาธารณสุขของอสม. แกนนำสุขภาพ เจ้าหน้าที่ (2) กิจกรรมที่ 2 การเฝ้าระวังติดตามเด็ก 1– 3 ปี (3) กิจกรรมที่ 3. กลุ่มวัยทำงาน (ไม่ใช้งบประมาณ) (4) กิจกรรมที่ 4 การดูแลผู้สูงอายุ ที่มีภาวะพึ่งพิง กลุ่มเปราะบาง กลุ่มผู้พิการ (5) กิจกรรมที่ 5 งานคุ้มครองผู้บริโภค (ไม่ใช้งบประมาณ) (6) กิจกรรมที่ 6 กลุ่มโรคเรื้อรัง เบาหวาน ความดันโลหิตสูง เพื่อเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อน (7) การประชุมเชิงปฏิบัติการชี้แจง/ทบทวนความรอบรู้/ติดตามงานด้านสาธารณสุขของอสม. แกนนำสุขภาพ เจ้าหน้าที่ (8) กิจกรรมที่ 2 การเฝ้าระวังติดตามเด็ก 1– 3 ปี (9) กิจกรรมที่ 6 กลุ่มโรคเรื้อรัง เบาหวาน ความดันโลหิตสูง เพื่อเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อน
ข้อเสนอแนะ ได้แก่ (1) ...
หมายเหตุ *
ปัญหาอุปสรรคและข้อเสนอแนะ
โครงการบูรณาการส่งเสริมการจัดการสุขภาพแบบองค์รวม ศูนย์สุขภาพชุมชนกุโบร์รวมใจ ประจำปีงบประมาณ 2568 จังหวัด สงขลา
รหัสโครงการ L7250-1-12
ได้ดำเนินกิจกรรมตามที่เสนอไว้เสร็จสมบูรณ์เรียบร้อยแล้ว
( นางรวิสรา แก้วกระเศรษฐ ตำแหน่ง พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ )
ผู้รับผิดชอบโครงการ
......./............/.......