กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองเบตง

ที่ 57/2568
วันที่ 20 พฤษภาคม 2568

เรียน นายกเทศมนตรีเมืองเบตง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองเบตง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการขยับกาย สบายชีวีด้วยการเต้นแอโรบิค ประจำปี 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชุมชนเบตงฮูลู จำนวน 21,450.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันสี่ร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชุมชนเบตงฮูลู มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 21,450.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันสี่ร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ประธานชุมชนเบตงฮูลู จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางศุภัศร์มา ยี่สุ่นศรี
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 740,229.23 บาท (เจ็ดแสนสี่หมื่นสองร้อยยี่สิบเก้าบาทยี่สิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางศุภัศร์มา ยี่สุ่นศรีผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 21,450.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจินดา อินทร์สุวรรณผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีเมืองเบตง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 21,450.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวรากร ยานุทัยปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 21,450.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวรากร ยานุทัยปลัดเทศบาลปฏิบัติหน้าที่นายกเทศมนตรีเมืองเบตง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 56960215
ลงวันที่
จำนวนเงิน 21,450.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันสี่ร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชุมชนเบตงฮูลู
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวรากร ยานุทัย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาลปฏิบัติหน้าที่นายกเทศมนตรีเมืองเบตง

ลงชื่อ
 
(
นางจินดา อินทร์สุวรรณ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 21,450.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวปรารถนา ธัมมากาศ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 21,450.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจินดา อินทร์สุวรรณผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน