กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองเบตง

ที่ 59/2568
วันที่ 20 พฤษภาคม 2568

เรียน นายกเทศมนตรีเมืองเบตง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองเบตง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการออกกำลังกายด้วยกีฬามวยไทยเพื่อสุขภาพเด็กและเยาวชน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมมวยไทย อำเภอเบตง จำนวน 30,870.00 บาท (สามหมื่นแปดร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมมวยไทย อำเภอเบตง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 30,870.00 บาท (สามหมื่นแปดร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ประธานชมรมมวยไทยอำเภอเบตง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางศุภัศร์มา ยี่สุ่นศรี
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 689,139.23 บาท (หกแสนแปดหมื่นเก้าพันหนึ่งร้อยสามสิบเก้าบาทยี่สิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางศุภัศร์มา ยี่สุ่นศรีผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 30,870.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจินดา อินทร์สุวรรณผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีเมืองเบตง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 30,870.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวรากร ยานุทัยปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 30,870.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวรากร ยานุทัยปลัดเทศบาลปฏิบัติหน้าที่นายกเทศมนตรีเมืองเบตง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 56960217
ลงวันที่
จำนวนเงิน 30,870.00 บาท (สามหมื่นแปดร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ กลุ่มชมรมมวยไทย อำเภอเบตง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวรากร ยานุทัย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาลปฏิบัติหน้าที่นายกเทศมนตรีเมืองเบตง

ลงชื่อ
 
(
นางจินดา อินทร์สุวรรณ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 30,870.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพรหมพัฒน เนื่องกิตติรัตน์
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 30,870.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจินดา อินทร์สุวรรณผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน