กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บองอ

ที่ กท.บองอ 019/2568
วันที่ 23 กรกฎาคม 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบองอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บองอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเสริมสร้างภูมิคุ้มกันและป้องกันบุหรี่ไฟฟ้า หมู่ที่ 2 บ้านบูเก๊ะกรีติง ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ตาดีกาดารุลอัลกอมอัลอิสลามียะห์ จำนวน 35,680.00 บาท (สามหมื่นห้าพันหกร้อยแปดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ตาดีกาดารุลอัลกอมอัลอิสลามียะห์ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 35,680.00 บาท (สามหมื่นห้าพันหกร้อยแปดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายอับดุลรอซะ อามะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวญาฮีด๊ะ มะรือโบอูมา
)
นักวิชาการสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,078,935.73 บาท (หนึ่งล้านเจ็ดหมื่นแปดพันเก้าร้อยสามสิบห้าบาทเจ็ดสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายนิมะสากี นิจิยี่งอรองปลัดอบต.บองอ รก.แทนปลัดอบต.บองอ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 35,680.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายนิมะสากี นิจิยี่งอรองปลัดอบบต.บองอ รก.แทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบองอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 35,680.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนิมะสากี นิจิยี่งอรองปลัดอบต.บองอ รก.แทนปลัดอบต.บองอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 35,680.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนอร์อาลัม หะยีหมัดนายกองค์การบริหารส่วนตำบลบองอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 55727247
ลงวันที่ 23 กรกฎาคม 2568
จำนวนเงิน 35,680.00 บาท (สามหมื่นห้าพันหกร้อยแปดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ตาดีกาดารุลอัลกอมอัลอิสลามียะห์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตรบัญชีเลขที่ 020223967160
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายนอร์อาลัม หะยีหมัด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบองอ

ลงชื่อ
 
(
นายนิมะสากี นิจิยี่งอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบองอ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 35,680.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 35,680.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายนิมะสากี นิจิยี่งอรองปลัด อบต.บองอ รก.แทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน