กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะโละดือรามัน

ที่ 12/2568
วันที่ 28 พฤษภาคม 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะโละดือรามัน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะโละดือรามัน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการปรับพฤติกรรม เปลี่ยนชีวิต พิชิตโรคเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง ตามวิถีชุมชน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านโต๊ะแน จำนวน 10,500.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านโต๊ะแน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 10,500.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินบำรุงโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านโต๊ะแน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางซาวีย๊ะ แตแซ
)
ผู้อำนวยการกองการศึกษา ศาสนาและวัฒนธรรม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 340,357.05 บาท (สามแสนสี่หมื่นสามร้อยห้าสิบเจ็ดบาทห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางนูรไอนี แชมาผู้อำนวยการกองคลัง รักษาการในตำแหน่งเจ้าพนักงานการเงินฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 10,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนูรไอนี แชมาผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะโละดือรามัน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 10,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายธวัชชัย บัวศรีปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตะโละดือรามัน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 10,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายซอฟรี สาและนายกองค์การบริหารส่วนตำบลตะโละดือรามัน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 45523241
ลงวันที่ 28 พฤษภาคม 2568
จำนวนเงิน 10,500.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินบำรุงโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านโต๊ะแน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายซอฟรี สาและ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตะโละดือรามัน

ลงชื่อ
 
(
นางซาวีย๊ะ แตแซ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองการศึกษา ศาสนาและวัฒนธรรม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 10,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวขวัญจิต แมเลาะ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 10,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนูรไอนี แชมาผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน