กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บันนังสาเรง

ที่ 12-2568
วันที่ 13 มิถุนายน 2568

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบันนังสาเรง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บันนังสาเรง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการลดเสี่ยง ลดโรค ห่างไกล Stroke ตำบลบันนังสาเรง ปี 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านบันนังบูโย จำนวน 30,620.00 บาท (สามหมื่นหกร้อยยี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านบันนังบูโย มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 30,620.00 บาท (สามหมื่นหกร้อยยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพบ้านบันนังบูโย จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซัลมา หะยีสะมะแอ
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 512,312.67 บาท (ห้าแสนหนึ่งหมื่นสองพันสามร้อยสิบสองบาทหกสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซาปูเราะ ยูโซะเจ้าพนักงานพัสดุชำนาญ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 30,620.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซาปูเราะ ยูโซะเจ้าพนักงานพัสดุชำนาญ รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบันนังสาเรง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 30,620.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางนาซีเราะ เจ๊ะมะสาแลหัวหน้าสำนักปลัด รักษาราชการแทนรองปลัด อบต. บันนังสาเรง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 30,620.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมาหามะรุสดี กอร์เดร์นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบันนังสาเรง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 52533512
ลงวันที่
จำนวนเงิน 30,620.00 บาท (สามหมื่นหกร้อยยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพบ้านบันนังบูโย
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมาหามะรุสดี กอร์เดร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบันนังสาเรง

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซัลมา หะยีสะมะแอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 30,620.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 30,620.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน