กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลควนเนียง

ที่ 16/68
วันที่ 18 มิถุนายน 2568

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลควนเนียง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลควนเนียง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพผู้สูงวัย ชะลอเข่าเสื่อมอำเภอควนเนียงปี 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลควนเนียง จำนวน 12,800.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันแปดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลควนเนียง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 12,800.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันแปดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายแพทย์นัชชา ทัตตานนท์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายก่อฝาด ผุดผ่อง
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 142,306.07 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นสองพันสามร้อยหกบาทเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวชนัญชิดา นวลพรหมเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 12,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสนธญา ศรีพลับผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลควนเนียง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 12,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวอุ่นใจ สิทธิมากรองปลัดเทศบาล ปฏิบัติราชการแทน ปลัดเทศบาลตำบลควนเนียง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 12,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมบัติ พัฒนายิ่งเจริญปลัดเทศบาล รักษาราชการแทนนายกเทศมนตรีตำบลควนเนียง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 12,800.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันแปดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินบำรุง โรงพยาบาลควนเนียง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมบัติ พัฒนายิ่งเจริญ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาล รักษาราชการแทนนายกเทศมนตรีตำบลควนเนียง

ลงชื่อ
 
(
นางวิรัติ วงค์ขำ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานพัสดุชำนาญงาน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 12,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายแพทย์นัชชา ทัตตานนท์
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 12,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวชนัญชิดา นวลพรหมเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน