กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลุโบะสาวอ

ที่ 16/2568
วันที่ 27 มิถุนายน 2568

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลลุโบะสาวอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลุโบะสาวอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการผู้สูงอายุสุขภาพดี ชีวีมีสุข ตำบลลุโบะสาวอ ปีงบประมาณ 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.รพ.สต.ลุโบะสาวอ จำนวน 148,100.00 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นแปดพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.รพ.สต.ลุโบะสาวอ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 148,100.00 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นแปดพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายนิเฮง ซา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายบูคอรี สะโต
)
เจ้าพนักงานธุรการชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 139,499.29 บาท (หนึ่งแสนสามหมื่นเก้าพันสี่ร้อยเก้าสิบเก้าบาทยี่สิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาววนิดา วาเต๊ะเจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 148,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอาภาพร นพคุณขจรผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลลุโบะสาวอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 148,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสุพาณี ไชยแสงผู้อำนวยการกองการศึกษาฯ รักษาราชการแทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลลุโบะสาวอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 148,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาแว เจ๊ะแวนายกองค์การบริหารส่วนตำบลลุโบะสาวอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 61346308
ลงวันที่ 27 มิถุนายน 2568
จำนวนเงิน 148,100.00 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นแปดพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรม อสม.รพ.สต.ลุโบะสาวอ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอาแว เจ๊ะแว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลลุโบะสาวอ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวยุสณี ยาหะยอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 148,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนิเฮง ซา
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 148,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววนิดา วาเต๊ะเจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน