กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะโละดือรามัน

ที่ 22/2568
วันที่ 21 กรกฎาคม 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะโละดือรามัน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะโละดือรามัน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการธนาคารกายอุปกรณ์ ตำบลตะโละดือรามัน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาและฟิ้นฟูคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุและคนพิการ(อบต.ตะโละดือรามัน) จำนวน 47,800.00 บาท (สี่หมื่นเจ็ดพันแปดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาและฟิ้นฟูคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุและคนพิการ(อบต.ตะโละดือรามัน) มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 47,800.00 บาท (สี่หมื่นเจ็ดพันแปดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) 1.นายวาจิ คงตา 2.นายยะโก๊ะ เจ๊ะโดสามะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางซาวีย๊ะ แตแซ
)
ผู้อำนวยการกองการศึกษา ศาสนาและวัฒนธรรม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 90,007.05 บาท (เก้าหมื่นเจ็ดบาทห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางนูรไอนี แชมาผู้อำนวยการกองคลัง รักษาการในตำแหน่งเจ้าพนักงานการเงินฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 47,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนูรไอนี แชมาผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะโละดือรามัน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 47,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายธวัชชัย บัวศรีปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตะโละดือรามัน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 47,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายซอฟรี สาและนายกองค์การบริหารส่วนตำบลตะโละดือรามัน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 45523255
ลงวันที่ 22 กรกฎาคม 2568
จำนวนเงิน 47,800.00 บาท (สี่หมื่นเจ็ดพันแปดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาและฟื้นฟูคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุและคนพิการ (อบต.ตะโละดือรามัน)
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายซอฟรี สาและ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตะโละดือรามัน

ลงชื่อ
 
(
นางซาวีย๊ะ แตแซ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองการศึกษา ศาสนาและวัฒนธรรม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 47,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวาจิ คงตา
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นายยะโก๊ะ เจ๊ะโดสามะ
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 47,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนูรไอนี แชมาผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน