กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

1. จัดทำทะเบียนกลุ่มเป้าหมาย
2. ประชุมชี้แจงการดำเนินงานโครงการแก่ อสม. แกนนำชุมชนและเจ้าหน้าที่ประจำชุมชน จัดทำแผนออกคัดกรองรายชุมชน และประชาสัมพันธ์เชิญกลุ่มเป้าหมายเข้ารับการคัดกรอง
3. จัดเตรียมเอกสารการคัดกรอง และเวชภัณฑ์ทางการแพทย์

1. ได้ทะเบียนกลุ่มเป้าหมายคัดกรองโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง รายชุมชน
2. ได้แผนออกคัดกรองรายชุมชน และมีการประชาสัมพันธ์เชิญกลุ่มเป้าหมายเข้ารับการคัดกรอง
3. ได้เอกสารการคัดกรอง และเวชภัณฑ์ทางการแพทย์ ที่เพียงพอและพร้อมใช้

1. ตรวจคัดกรองกลุ่มเป้าหมายในแต่ละชุมชน ตามแนวทางการประเมินความเสีี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด โดยการซักประวัติพฤติกรรมสุขภาพ ชั่งน้ำหนัก วัดส่วนสูง คำนวณดัชนีมวลกาย วัดรอบเอว วัดความดันโลหิต วัดระดับน้ำตาลในเลือด และแปรผลการคัดกรอง
2. ให้ความรู้เรื่องโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงแก่กลุ่มเป้าหมาย
3. แบ่งกลุ่มเป้าหมายที่คัดกรอง จัดทำทะเบียนกลุ่มเสี่ยง/กลุ่มสงสัยป่วยโรคเบาหวานและกลุ่มเสี่ยง/กลุ่มสงสัยป่วยโรคความดันโลหิตสูง
4. ติดตามกลุ่มเสี่ยง/กลุ่มสงสัยป่วยโรคเบาหวาน และกลุ่มเสี่ยง/กลุ่มสงสัยป่วยโรคความดันโลหิตสูงโดยเจ้าหน้าที่และ อสม.เพื่อรับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและส่งต่อรักษาตามมาตรฐาน
5. บันทึกผลการคัดกรองในโปรแกรม JHCIS

1. ผลการคัดกรองโรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง ในกลุ่มเป้าหมายอายุ 35 ปีขึ้นไป พบว่าทำได้เฉลี่ย ร้อยละ 93.5 แบ่งเป็นได้รับการคัดกรองโรคเบาหวาน ร้อยละ 94 และได้รับการคัดกรองโรคความดันโลหิตสูง ร้อยละ 93
2. กลุ่มเป้าหมายอายุ 35 ปีขึ้นไปได้รับการคัดกรองโรคเบาหวาน ร้อยละ 94 พบว่าเป็นกลุ่มปกติ ร้อยละ 85.5, เป็นกลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวาน ร้อยละ 14 และเป็นกลุ่มสงสัยโรคป่วยเบาหวาน ร้อยละ 0.5
     - โดยกลุ่มสงสัยป่วยโรคเบาหวาน 37 คน ได้รับการตรวจติดตามซ้ำ 37 คน คิดเป็น ร้อยละ 100 พบว่ากลายเป็นกลุ่มเสี่ยง 28 คน คิดเป็น ร้อยละ 75.68 และวินิจฉัยเป็นผู้ป่วยเบาหวานรายใหม่ 9 คน คิดเป็น ร้อยละ 24.32
   
3. กลุ่มเป้าหมายอายุ 35 ปีขึ้นไปได้รับการคัดกรองโรคความดันโลหิตสูง ร้อยละ 93 พบว่าเป็นกลุ่มปกติ ร้อยละ 67, เป็นกลุ่มเสี่ยงโรคความดันโลหิตสูง ร้อยละ 5.9 และเป็นกลุ่มสงสัยป่วยโรคความดันโลหิตสูง ร้อยละ 8.11
     - โดยกลุ่มสงสัยป่วยโรคความดันโลหิตสูง 461 คน ได้รับการตรวจติดตามซ้ำ 420 คน คิดเป็น ร้อยละ 91.11 พบว่ากลายเป็นกลุ่มเสี่ยง 386 คน คิดเป็น ร้อยละ 91.9 และวินิจฉัยเป็นผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงรายใหม่ 34 คน คิดเป็น ร้อยละ 8.10
   
4. กลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวานและกลุ่มเสี่ยงโรคความดันโลหิตสูง ได้เข้าสู่กระบวนการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม พบว่าทำได้เฉลี่ย ร้อยละ 61 โดยมาจากกลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวาน ร้อยละ 62 และกลุ่มเสี่ยงโรคความดันโลหิตสูง ร้อยละ 60
   
5. กลุ่มสงสัยป่วยโรคเบาหวานและกลุ่มสงสัยป่วยโรคความดันโลหิตสูง ที่ได้รับการวินิฉัยเป็นผู้ป่วยรายใหม่ ได้รับการรักษาตามมาตรฐาน พบว่าทำได้ ร้อยละ 100

จัดทำประเมินผลและสรุปผลงานคัดกรองตามวัตถุประสงค์ตัวชี้วัด ประกอบด้วย 1. ร้อยละของประชาชนกลุ่มอายุ 35 ปีขึ้นไป ที่ไม่เป็นโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง ได้รับการคัดกรองโรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง 2. ประชาชนกลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวานและเสี่ยงโรคความดันโลหิตสูง เข้าสู่กระบวนการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม 3. กลุ่มสงสัยป่วยโรคเบาหวานและกลุ่มสงสัยป่วยโรคความดันโลหิตสูง ได้รับการส่งต่อและรักษาตามมาตรฐาน

1. กลุ่มเป้าหมายมีความรู้และได้รับการคัดกรอง/ประเมินความเสี่ยงด้านสุขภาพ
2. กลุ่มเป้าหมายได้รับการคัดกรองตามแนวทางการประเมินความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด
3. กลุ่มเสี่ยงและกลุ่มสงสัยป่วยได้เข้าสู่กระบวนการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ และส่งต่อรักษาตามมาตรฐาน