กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทับช้าง

ที่ 12/2568
วันที่ 5 กันยายน 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลทับช้าง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทับช้าง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการ อสม. ก้าวทันสุขภาพชุมชน ประจำปี 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมุ่บ้าน รพ.สต.วังไทร จำนวน 34,630.00 บาท (สามหมื่นสี่พันหกร้อยสามสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมุ่บ้าน รพ.สต.วังไทร มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 34,630.00 บาท (สามหมื่นสี่พันหกร้อยสามสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมุ่บ้าน รพ.สต.วังไทร จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสายใหม่ อุนทรีจันทร์
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 427,783.62 บาท (สี่แสนสองหมื่นเจ็ดพันเจ็ดร้อยแปดสิบสามบาทหกสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางผกามาศ เพชรประกอบหัวหน้าฝ่ายการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 34,630.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางพรรณณี สุวรรณชาติหัวหน้าหน่วยงานคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลทับช้าง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 34,630.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอรุณ บุญเส้งปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลทับช้าง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 34,630.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอรุณ บุญเส้งปลัด อบต.ทับช้าง ปฏิบัติหน้าที่ นายกองค์การบริหารส่วนตำบลทับช้าง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 34,630.00 บาท (สามหมื่นสี่พันหกร้อยสามสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมุ่บ้าน รพ.สต.วังไทร
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอรุณ บุญเส้ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัด อบต.ทับช้าง ปฏิบัติหน้าที่ นายกองค์การบริหารส่วนตำบลทับช้าง

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสายใหม่ อุนทรีจันทร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 34,630.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 34,630.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางผกามาศ เพชรประกอบหัวหน้าฝ่ายการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน