กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองปาง

ที่ 2568/19
วันที่ 17 กันยายน 2568

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลคลองปาง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองปาง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเฝ้าระวังจุดเสี่ยงเพื่อป้องกันเด็กจมน้ำม.1บ้านคลองโกง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอนุรักษ์ทรัพยากรธรรมชาติและสิ่งแวดล้อม ฝายมีชีวิตบ้านคลองโกง จำนวน 7,800.00 บาท (เจ็ดพันแปดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอนุรักษ์ทรัพยากรธรรมชาติและสิ่งแวดล้อม ฝายมีชีวิตบ้านคลองโกง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 7,800.00 บาท (เจ็ดพันแปดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายสามารถ ทองคำ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายภูเมศร์ คงเกต
)
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 84,851.80 บาท (แปดหมื่นสี่พันแปดร้อยห้าสิบเอ็ดบาทแปดสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางอนิษา แก้วมาผู้ช่วยเลขานุการคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลคลองปาง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย จำนวน 7,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกันตินันท์ วรรณประดิษฐ์ผู้ช่วยเลขานุการคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลคลองปาง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลคลองปาง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 7,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวอนุจรา ขวัญดีเลขานุการคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลคลองปาง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 7,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมชาย ศรีวิรัตน์เลขานุกคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลคลองปาง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 7,800.00 บาท (เจ็ดพันแปดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอนุรักษ์ทรัพยากรธรรมชาติและสิ่งแวดล้อม ฝายมีชีวิตบ้านคลองโกง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวอนุจรา ขวัญดี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เลขานุกคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลคลองปาง

ลงชื่อ
 
(
นางอนิษา แก้วมา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้ช่วยเลขานุการคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลคลองปาง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 7,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 7,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอนิษา แก้วมาผู้ช่วยเลขานุการคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลคลองปาง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน