กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กะดุนง

ที่ 13/2568
วันที่ 12 กันยายน 2568

เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบล อบต.กะดุนง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กะดุนง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการ รณรงค์การตั้งครรภ์ก่อนวัยอันควรและแก้ไขปัญหาโรคเอดส์ ประจำปีงบประมาณ 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สภาเด็กและเยาวชนตำบลกะดุนง จำนวน 17,300.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันสามร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สภาเด็กและเยาวชนตำบลกะดุนง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 17,300.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันสามร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวอัสณาณี ฮาแว,นางสาวฟาฮานาน โตะแซ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอาดีละห์ ดาแม
)
ผู้อำนวยการกองการศึกษา ฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 37,419.32 บาท (สามหมื่นเจ็ดพันสี่ร้อยสิบเก้าบาทสามสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกาตรีนี อาเซ็งเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 17,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลฮาเล็ม แซโซะผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบล อบต.กะดุนง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 17,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางซามีฮะ อูเซ็งปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลกะดุนง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 17,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายบราเฮง สะอิปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลกะดุนง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 52047169
ลงวันที่ 12 กันยายน 2568
จำนวนเงิน 17,300.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันสามร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ สภาเด็กและเยาวชนตำบลกะดุนง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางซามีฮะ อูเซ็ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลกะดุนง

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอาดีละห์ ดาแม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองการศึกษา ศาสนาและวัฒนธรรม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 17,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวอัสณาณี ฮาแว
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฟาฮานาน โตะแซ
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 17,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลฮาเล็ม แซโซะผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน