กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าโพธิ์

ที่ 1/2569
วันที่ 27 ตุลาคม 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าโพธิ์

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าโพธิ์ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนและพัฒนาระบบบริหารจัดการ ประจำปีงบประมาณ 2569 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะทำงานและบริหารจัดการกองทุน จำนวน 94,621.00 บาท (เก้าหมื่นสี่พันหกร้อยยี่สิบเอ็ดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะทำงานและบริหารจัดการกองทุน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 9,835.00 บาท (เก้าพันแปดร้อยสามสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวอนุสรา แก้วประยูร จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอนุสรา แก้วประยูร
)
นักวิชาการสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 155,502.60 บาท (หนึ่งแสนห้าหมื่นห้าพันห้าร้อยสองบาทหกสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายกุลธวัช ชายรามนิติกรชำนาญการรักษาราชการแทน หัวหน้าสำนักปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย จำนวน 9,835.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางศิริพร อมแก้วผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าโพธิ์
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 9,835.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางศิริพร อมแก้วผู้อำนวยการกองคลังรักษาราชการแทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 9,835.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายประสิทธิ์ เรืองเนียมนายกองค์การบริหารส่วนตำบลท่าโพธิ์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 9,835.00 บาท (เก้าพันแปดร้อยสามสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวอนุสรา แก้วประยูร (คณะทำงานและบริหารจัดการกองทุน)
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายประสิทธิ์ เรืองเนียม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลท่าโพธิ์

ลงชื่อ
 
(
นางศิริพร อมแก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 9,835.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวอนุสรา แก้วประยูร
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 9,835.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางศิริพร อมแก้วผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน