กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ศรีสาคร

ที่ 3/2569
วันที่ 18 ธันวาคม 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลศรีสาคร

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ศรีสาคร ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลศรีสาคร ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. 2569 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลศรีสาคร จำนวน 148,995.00 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นแปดพันเก้าร้อยเก้าสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลศรีสาคร มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 8,265.00 บาท (แปดพันสองร้อยหกสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ว่าที่ร้อยตรีมาหะมะนาซูดิง สะนิ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ ร.ต. มาหะมะนาซูดิง สะนิ
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 649,691.72 บาท (หกแสนสี่หมื่นเก้าพันหกร้อยเก้าสิบเอ็ดบาทเจ็ดสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสุดารียะห์ กะจิเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย จำนวน 8,265.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายฮาสัน อาบูดายอผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลศรีสาคร
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 8,265.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลเล๊าะ นาวารองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลศรีสาคร
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 8,265.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายบูสะรอ หะยีมะยีนายกองค์การบริหารส่วนตำบลศรีสาคร
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 50512710
ลงวันที่
จำนวนเงิน 8,265.00 บาท (แปดพันสองร้อยหกสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลศรีสาคร
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 013552683824
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายบูสะรอ หะยีมะยี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลศรีสาคร

ลงชื่อ
 
(
นายฮาสัน อาบูดายอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 8,265.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวชนัญญ์ทิชา หนูนุ่ม
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 8,265.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุดารียะห์ กะจิเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน