กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลแหลมสอม

ที่ 1/2569
วันที่ 19 พฤศจิกายน 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลแหลมสอม

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลแหลมสอม ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาศักยภาพกรรมการและพัฒนาระบบบริหารจัดการ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.แหลมสอม จำนวน 73,747.80 บาท (เจ็ดหมื่นสามพันเจ็ดร้อยสี่สิบเจ็ดบาทแปดสิบสตางค์) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.แหลมสอม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 8,835.00 บาท (แปดพันแปดร้อยสามสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางดวงฤดี เพชรเพ็ง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจิราพร เคี่ยมการ
)
นักทรัพยากรบุคคลชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 64,654.46 บาท (หกหมื่นสี่พันหกร้อยห้าสิบสี่บาทสี่สิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางดวงฤดี เพชรเพ็งนักวิเคราะห์นโยบายและแผน รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย จำนวน 8,835.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางดวงฤดี เพชรเพ็งนักวิเคราะห์นโยบายและแผน รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลแหลมสอม
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 8,835.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวรภพ อับดุลระหมานปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลแหลมสอม
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 8,835.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายประสาร แก้วพิทักษ์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 8,835.00 บาท (แปดพันแปดร้อยสามสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.แหลมสอม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายประสาร แกัวพิทักษ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายวรภพ อับดุลระหมาน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลแหลมสอม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 8,835.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 8,835.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางดวงฤดี เพชรเพ็งนักวิเคราะห์นโยบายและแผน รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน