กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ย่านซื่อ

ที่ 02/2569
วันที่ 14 พฤศจิกายน 2568

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลย่านซื่อ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ย่านซื่อ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนพัฒนาศักยภาพคณะกรรมการและพัฒนาระบบบริหารจัดการกองทุน ปีงบประมาณ 2569 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการกองทุนฯ จำนวน 47,000.00 บาท (สี่หมื่นเจ็ดพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการกองทุนฯ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 2,300.00 บาท (สองพันสามร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางนุรอัยนี วัชระมาลา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายสุเมธ มรรคาเขต
)
ผู้อำนวยการกองสวัสดิการสังคม รักษาราชการแทน ผอ.กองสาธารณสุขฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 14,500.52 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันห้าร้อยบาทห้าสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายไมตรี โต๊ะประดู่นักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย จำนวน 2,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวทิพวรรณ นุ้ยดีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลย่านซื่อ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 2,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอดิสรณ์ มาราสาปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลย่านซื่อ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 2,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสอและ หลงสมันนายกองค์การบริหารส่วนตำบลย่านซื่อ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 57478931
ลงวันที่ 14 พฤศจิกายน 2568
จำนวนเงิน 2,300.00 บาท (สองพันสามร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางนุรอัยนี วัชระมาลา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสอและ หลงสมัน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลย่านซื่อ

ลงชื่อ
 
(
นายสุเมธ มรรคาเขต
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสวัสดิการสังคม รักษาราชการแทน ผอ.กองสาธารณสุขฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 2,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางนุรอัยนี วัชระมาลา
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 2,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนุรอัยนี วัชระมาลาเจ้าหน้าที่การเงินและบัญชีกองทุนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน