กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ในควน

ที่ 69-L1507-02-23
วันที่ 16 ธันวาคม 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลในควน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ในควน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม “โครงการเฝ้าระวังและป้องกันโรคไข้เลือดออกและโรคเลปโตสไปโรซีส (Leptospirosis) ในชุมชน” ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอสม.รพ.สต.ในควน จำนวน 8,132.00 บาท (แปดพันหนึ่งร้อยสามสิบสองบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอสม.รพ.สต.ในควน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 8,132.00 บาท (แปดพันหนึ่งร้อยสามสิบสองบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายวิระชัย เมืองพูล , นางรินรดา จันทระ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุธามาศ หมิ่นหลัง
)
ผู้ช่วยนักวิชาการสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 423,661.90 บาท (สี่แสนสองหมื่นสามพันหกร้อยหกสิบเอ็ดบาทเก้าสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายปราการ เส้งขาวหัวหน้าสำนักปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 8,132.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายปราการ เส้งขาวหัวหน้าสำนักปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลในควน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 8,132.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเจตพล ศรมณีปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลในควน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 8,132.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
(นายเจตพล ศรมณี)ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลในควน ปฏิบัติหน้าที่ นายกองค์การบริหารส่วนตำบลในควน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 8,132.00 บาท (แปดพันหนึ่งร้อยสามสิบสองบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอสม.รพ.สต.ในควน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
(นายเจตพล ศรมณี)
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลในควน ปฏิบัติหน้าที่ นายกองค์การบริหารส่วนตำบลในควน

ลงชื่อ
 
(
นางปัทมา พิชัยรัตน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการสาธารณสุข
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 8,132.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 8,132.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางปัทมา พิชัยรัตน์นักวิชาการสาธารณสุข
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : เบิกจ่ายเงินตาม“โครงการเฝ้าระวังและป้องกันโรคไข้เลือดออกและโรคเลปโตสไปโรซีส (Leptospirosis) ในชุมชน”
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน