กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาวง

ที่ 1/2569
วันที่ 5 พฤศจิกายน 2568

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลนาวง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาวง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาศักยภาพกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลนาวง ปี 2569 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งเเวดล้อมเทศบาลตำบลนาวง จำนวน 67,500.00 บาท (หกหมื่นเจ็ดพันห้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งเเวดล้อมเทศบาลตำบลนาวง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 2,680.00 บาท (สองพันหกร้อยแปดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางรัตนา ทองให้ ตำแหน่ง พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางรัตนา ทองให้
)
พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 81,898.66 บาท (แปดหมื่นหนึ่งพันแปดร้อยเก้าสิบแปดบาทหกสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางรัตนา ทองให้พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย จำนวน 2,680.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนาถนภา หลงเอผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลนาวง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 2,680.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายธรรมรัฐ อินทรวิเศษปลัดเทศบาลตำบลนาวง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 2,680.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพิทักษ์ สุวคันธ์นายกเทศมนตรีตำบลนาวง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 2,680.00 บาท (สองพันหกร้อยแปดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางรัตนา ทองให้
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายพิทักษ์ สุวคันธ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลนาวง

ลงชื่อ
 
(
นางรัตนา ทองให้
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 2,680.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางรัตนา ทองให้
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 2,680.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
(นางรัตนา ทองให้)พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน