กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งพอ

ที่ 1/2568
วันที่ 1 ธันวาคม 2568

เรียน นายก อบต.ทุ่งพอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งพอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ทุ่งพอ ประจำปีงบประมาณ 2569 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งพอ จำนวน 71,200.00 บาท (เจ็ดหมื่นหนึ่งพันสองร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งพอ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 12,975.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันเก้าร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวนาดีย๊ะ แวกีจิ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาววิชุณี พิกำพล
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 98,839.55 บาท (เก้าหมื่นแปดพันแปดร้อยสามสิบเก้าบาทห้าสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอนงค์ กิ้มแก้วหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 12,975.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุดารัตน์ จันทรโคบุตรผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ทุ่งพอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 12,975.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวเหมือนฝัน เกื้อก่อเพ็ชรปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งพอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 12,975.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวเหมือนฝัน เกื้อก่อเพ็ชรปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งพอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 12,975.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันเก้าร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ -
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวเหมือนฝัน เกื้อก่อเพ็ชร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งพอ

ลงชื่อ
 
(
นางสาววิชุณี พิกำพล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 12,975.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 12,975.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวยาวารี มะเด๊าะผู้ช่วยเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน