กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บันนังสตา

ที่ 69-L8278-04-003
วันที่ 20 พฤศจิกายน 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบันนังสตา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บันนังสตา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลบันนังสตา ปีงบประมาณ 2569 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบันนังสตา จำนวน 253,539.00 บาท (สองแสนห้าหมื่นสามพันห้าร้อยสามสิบเก้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบันนังสตา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 17,860.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันแปดร้อยหกสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) สำนักเลขานุการกองทุนหลักประกันสุของค์การบริหารส่วนตำบลบันนังสตา (นางสาวซูไฮนี เหมสลาหมาด) ผู้ช่วยเลข จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซูไฮนี เหมสลาหมาด
)
ห้วหน้าฝ่ายบริหารงานสาธารณสุข (ผู้ได้รับมอบหมาย)
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 679,755.47 บาท (หกแสนเจ็ดหมื่นเก้าพันเจ็ดร้อยห้าสิบห้าบาทสี่สิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายเจะสุกรี เจะมะเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 17,860.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวยาวีร๊ะ แดงคงผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบันนังสตา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 17,860.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสอาด สลีมินปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบันนังสตา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 17,860.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสาการียา กูเตะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลบันนังสตา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 17,860.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันแปดร้อยหกสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ สำนักเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบันนังสตา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสาการียา กูเตะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบันนังสตา

ลงชื่อ
 
(
นายสอาด สลีมิน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบันนังสตา
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 17,860.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวซูไฮนี เหมสลาหมาด
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 17,860.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายเจะสุกรี เจะมะเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน