กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลมะรือโบตก

ที่ 3/2569
วันที่ 4 ธันวาคม 2568

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลมะรือโบตก

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลมะรือโบตก ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการแก้ปัญหาผลกระทบต่อสุขภาพกรณีเกิดโรคระบาดและภัยพิบัติ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มจิตอาสารักษ์มะรือโบ จำนวน 84,600.00 บาท (แปดหมื่นสี่พันหกร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มจิตอาสารักษ์มะรือโบ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 84,600.00 บาท (แปดหมื่นสี่พันหกร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กลุ่มจิตอาสารักษ์มะรือโบ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฟาอีซะห์ บินมะแซ
)
เจ้าหน้าที่การเงินและบัญชีกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 123,285.71 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นสามพันสองร้อยแปดสิบห้าบาทเจ็ดสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฟาอีซะห์ บินมะแซเจ้าหน้าที่การเงินและบัญชีกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย จำนวน 84,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซูไฮนีย์ แมเราะรองหัวหน้าหน่วยงานคลังกองทุนฯ รักษาราชการแทนฯ
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลมะรือโบตก
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 84,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอานัน สีระโกเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลมะรือโบตก
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 84,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาห์มัด สาเมาะเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลมะรือโบตก
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 53959521
ลงวันที่ 4 ธันวาคม 2568
จำนวนเงิน 84,600.00 บาท (แปดหมื่นสี่พันหกร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ กลุ่มจิตอาสารักษ์มะรือโบ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอานัน สีระโก
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลมะรือโบตก

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซูไฮนีย์ แมเราะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองหัวหน้าหน่วยงานคลัง รักษาราชการแทนฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 84,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 84,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซูไฮนีย์ แมเราะหัวหน้าหน่วยงานคลังกองทุนฯ รักษาราชการแทนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน