กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลปะนาเระ

ที่ 3/2569
วันที่ 8 ธันวาคม 2568

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลปะนาเระ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลปะนาเระ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการป้องกันกรณีเกิดโรคระบาดและภัยพิบัติที่มาจากสาเหตุน้ำท่วม เทศบาลตำบลปะนาเระ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม จำนวน 47,400.00 บาท (สี่หมื่นเจ็ดพันสี่ร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 47,400.00 บาท (สี่หมื่นเจ็ดพันสี่ร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายซารูดิน ยูโซะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายซารูดิน ยูโซะ
)
นักวิชาการสาธารณสุข รก. ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 245,306.50 บาท (สองแสนสี่หมื่นห้าพันสามร้อยหกบาทห้าสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจิตพิสุทธิ์ เพ็ชรภักดีเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 47,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนารี สังขรัตน์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลปะนาเระ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 47,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวนที อัตถเจริญสุขปลัดเทศบาลตำบลปะนาเระ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 47,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเจะรูสลัน เจ๊ะอูมาร์นายกเทศมนตรีตำบลปะนาเระ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 47,400.00 บาท (สี่หมื่นเจ็ดพันสี่ร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธกส.บัญชีเลขที่ 017112243797
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเจะรูสลัน เจ๊ะอูมาร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลปะนาเระ

ลงชื่อ
 
(
นายซารูดิน ยูโซะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการสาธารณสุข รก. ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 47,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายซารูดิน ยูโซะ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 47,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจิตพิสุทธิ์ เพ็ชรภักดีเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน