กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กรงปินัง

ที่ 01/2569
วันที่ 8 ธันวาคม 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลกรงปินัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กรงปินัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการ Big Cleaning Day ชุมชนหลังน้ำท้วมตำบลกรงปินัง ประจำปีงบประมาณ 2569 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสขุและสิ่งแวด้อม จำนวน 23,000.00 บาท (สองหมื่นสามพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสขุและสิ่งแวด้อม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 23,000.00 บาท (สองหมื่นสามพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวมารียานา มะนอ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมารียานา มะนอ
)
หัวหน้าฝ่ายบริหารงานสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 281,928.54 บาท (สองแสนแปดหมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยยี่สิบแปดบาทห้าสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซานีรัล อาลีมามะเจ้าหน้าที่การเงินกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย จำนวน 23,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางยุวพร แนสะหัวหน้าหน่วยงานคลังกองทุน
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลกรงปินัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 23,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางราณี ดือราแมปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลกรงปินัง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 23,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางราณี ดือราแมปลัด อบต.กรงปินัง ปฏิบัติหน้าที่ นายก อบต.กรงปินัง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 23,000.00 บาท (สองหมื่นสามพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ อบต.กรงปินัง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางราณี ดือราแม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัด อบต.กรงปินัง ปฏิบัติหน้าที่ นายก อบต.กรงปินัง

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮุสนา แลฮา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 23,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 23,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซานีรัล อาลีมามะเจ้าหน้าที่การเงินกองทุน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • photo