กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลย่านตาขาว

ที่ 4/2569
วันที่ 23 ธันวาคม 2568

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลย่านตาขาว

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลย่านตาขาว ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาล ตำบลย่านตาขาว ประจำปีงบประมาณ 2569 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลย่านตาขาว จำนวน 116,915.00 บาท (หนึ่งแสนหนึ่งหมื่นหกพันเก้าร้อยสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลย่านตาขาว มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 450.00 บาท (สี่ร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายนันทะ ทองเพ็ง ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายนันทะ ทองเพ็ง
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 104,049.50 บาท (หนึ่งแสนสี่พันสี่สิบเก้าบาทห้าสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจิราพร บรรถะเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย จำนวน 450.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุภาวิณี อนันตวรพจน์หัวหน้าฝ่ายบริหารงานการคลัง รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลย่านตาขาว
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 450.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายตรีเนตร เหมือนเลื่อนปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 450.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิวัฒน์ สุนทรนนท์นายกเทศมนตรีตำบลย่านตาขาว
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 51950366
ลงวันที่
จำนวนเงิน 450.00 บาท (สี่ร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ สำนักงานกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลย่านตาขาว
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาย่านตาขาว บัญชีเลขที่ 011572531845
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวิวัฒน์ สุนทรนนท์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลย่านตาขาว

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุภาวิณี อนันตวรพจน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าฝ่ายบริหารงานการคลัง รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 450.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนันทะ ทองเพ็ง
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 450.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจิราพร บรรถะเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม สำหรับประชุมคณะอนุกรรมการจัดทำแผนและติดตามประเมินผลฯ ครั้งที่ 1/2569
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน